血栓弹力图在凶险性前置胎盘术中回收式自体输血的应用研究

莫蝶仪 叶伟杰 何永传 宋多灵 周志君 胡洪涛 戴载深

1 广州市番禺区何贤纪念医院麻醉科，广州 511400 2 广州市番禺区何贤纪念医院呼吸科，广州 511400 3 广州市番禺区何贤纪念医院检验科，广州 511400 4 广州市番禺区何贤纪念医院妇产科，广州 511400

凶险性前置胎盘是以往存在剖宫产史且本次妊娠已被诊断为前置胎盘，原子宫切口瘢痕成为了胎盘附着地，增加了胎盘植入的风险，是造成分娩阶段大出血的重要原因[1]，且常伴有休克及DIC等危及孕妇生命的并发症[2]。凶险性前置胎盘患者术中经常需要输血。回收式自体输血是指采用血液回收设备，将患者手术失血、体腔积血和术后引流血液通过回收、抗凝、滤过及洗涤等一系列操作，回输到患者体中[3]。血栓弹力图（thromboela-stogram， TEG）广泛用于临床手术，尤其是大出血或者复杂的手术，成为血液保护的一种有效检测工具，能更好协助临床出血的抢救及围术期血液的准备、减少术后血栓的形成。对于产科大出血应用自体血液回输（intraoperative cell salvage，IOCS）能更好的做到血液保护，节约血液资源，解决临床上用血的困难，提高孕产妇的成功救治率，保障母婴安全，提高人民的生活水平和身体素质[4]。因此，本研究选取70例因凶险性前置胎盘拟行剖宫产术的产妇，通过对比采用TEG指导自体输血和传统凝血检查（conventional coagulation tests， CCTs）指导异体输血的术中及术后指标情况，评价TEG在凶险性前置胎盘术中回收式自体输血的应用效果，并且获得了显著的治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至12月在广州市番禺区何贤纪念医院产科因凶险性前置胎盘拟进行剖宫产术产妇70例。纳入标准：（1）术前已通过B超检查诊断为前置胎盘；（2）以往有剖宫产史；（3）自愿参加并签署知情同意书。排除标准：（1）临床资料不齐全者；（2）急诊手术；（3）双胎妊娠；（4）妊娠期合并高血压、糖尿病等重大疾病；（5）拒绝参加本项目研究者。随机分为研究组和对照组，每组35例。两组产妇产次、孕次、年龄、剖宫产次数及分娩孕周等指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

1.2 治疗方法

自体血回输过程：自体血回输操作全部由主治及以上技术职称的麻醉医师操作，采用Cell Saver® 5+自体血回收系统，本系统的原理是负压作用将手术过程中患者体腔的出血吸入储血器内，同时混合管道上抗凝药肝素液和回收血液。手术中患者在创面的出血也将吸入进储血罐内在系统中由过滤网多次过滤，依次通过离心、洗涤等步骤净化。自体血回收系统将细胞碎屑、抗凝剂、系统清洗液等一系列的过滤杂质注入废液袋里，将层层过滤后的浓缩红细胞回输到患者体内。若出现需要使用其他异体红细胞悬液的情况时由TEG动态监测情况而定，参数包括R值、K值、ɑ角、MA值和G值。对照组在术中输入异体输血量则依据CCTs项目包括PT、F1B、APTT、TT和PLT及实际出血量综合决定。

1.3 观察指标

观察记录两组患者术中出血量、输血浆量及比例、术后住院时间，血液分析检测指标包括：血红蛋白（Hb）、红细胞（RBC）、血细胞比容（HCT）、血小板（PLT）、血清总蛋白（TP）及血气分析PH值。检测血液指标时间点设置为：术前、术中、术后24 h。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件进行分析，计数资料采用n表示，计量资料采用（±s）表示，采用t检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期血常规结果对比

术前研究组和对照组的HCT、RBC、PLT及Hb比较差异均无统计学意义（P＞0.05），术后，两组HCT和Hb比较差异无统计学意义（P＞0.05），研究组RBC和PLT明显高于对照组（P＜0.05）（表2）。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

类别 对照组（n=35） 研究组（n=35） t值 P值年龄（岁） 28.66±6.26 29.02±5.62 0.253 0.801产次（次） 1.62±0.12 1.58±0.16 1.183 0.241孕次（次） 2.58±0.42 2.46±0.38 1.253 0.214分娩孕周（周） 37.02±2.36 36.96±3.02 0.093 0.926剖宫产次数（次） 0.96±0.08 0.98±0.06 1.183 0.241

表2 两组围术期血常规结果对比

表3 两组围术期出血及输血情况（±s）

表3 两组围术期出血及输血情况（±s）

类别 对照组（n=35） 研究组（n=35） t值 P值术中出血量（ml） 2153.38±120.52 1952.42±118.42 7.036 0.00同种异体红细胞悬液血量（ml） 8.26±2.36 4.10±1.62 8.598 0.00同种异体红细胞悬液比例（%） 12.24±4.09 6.98±3.64 5.684 0.00输血浆量（ml） 860.42±62.36 846.26±74.02 0.866 0.39输血浆量比例（%） 16.42±3.68 15.62±4.06 0.864 0.39术后24 h出血量（ml） 62.52±12.64 32.62±10.82 10.631 0.00术后住院时间（d） 22.36±4.62 16.62±3.96 5.581 0.00

表4 研究组和对照组围手术期出血及输血情况

2.2 两组围术期出血及输血情况

两组的输血浆量及输血浆量比例差异无统计学意义（P＞0.05），研究组术中出血量、同种异体红细胞悬液血量、同种异体红细胞悬液比例及术后24 h出血量均低于对照组（P＜0.05），住院时间明显少于对照组（P＜0.05）（表3）。

2.3 两组血气指标及肾功能对比

两组术前的肾功能指标差异均无统计学意义（P＞0.05），术中PH值及术后TP差异无统计学意义（P＞0.05），研究组术后的球蛋白（globulin， GLOB）和清蛋白（albumin， ALB）明显高于对照组（P＜0.05）（表4）。

3 讨论

中国自1990年以来剖宫产率逐年攀升，相比20世纪60年代的5%已上升到近20%，据相关文献报道，国内医院的剖宫产率为40%～60%[5]，随着我国全方位施行二胎政策，有剖宫产史的围生期孕妇发生凶险性前置胎盘的概率大大提升。凶险性前置胎盘患者由于缺失正常的生理解剖层，原子宫切口瘢痕处附着有胎盘，其内的血管经周围组织甚至直达盆壁吸收营养，术中发生大出血的可能性大且迅速，子宫切除难度大，根据病情需要甚至要行广泛性子宫切除术[6]。因此术前预防出血尤为重要，充分的准备可以较大程度的降低出血风险。

当前血液资源紧缺、异体输血可能会传播疾病、引发免疫抑制和不良反应，自体输血成为临床推荐的输血方式。本研究采用回收式自体输血，并应用TEG动态指导合理成分输血，对有效地减少患者在围术期的用血量以及出血量，具有重要的临床意义[7]。TEG模拟体内凝血的全过程，其检测结果受到各成分之间的相互影响，更能真实反映体内的凝血状态。本研究中，术前两组血常规指标差异无统计学意义（P＞0.05），术后研究组的RBC和PLT明显高于对照组（P＜0.05）。两组输血浆量及输血浆比例差异无统计学意义（P＞0.05），研究组出血量、同种异体红细胞悬液血量和悬液比例、术后出血量低于对照组患者，明显缩短住院时间（P均＜0.05）。研究组术后GLOB和ALB明显高于对照组。

有研究报道输入RBC会增加术后感染的风险，发生术后并发症和死亡的风险与患者输入大量的异体红细胞有密切关系[8-9]。本研究发现，在围术期应用TEG指导自身输血，显著降低浓缩红细胞的使用率及血浆使用量。综上所述，围生期孕妇发生凶险性前置胎盘在围术期采用TEG相较于使用传统的CCTs指导用血可有效地降低患者手术出血风险，节约血液资源同时具有社会经济价值，是理想的动态指导用血监测方法[10]。