长PR间期伴不典型文氏现象及心房回波一例

吕航

患者男，77岁。因“间断头昏两月”入院。既往曾行冠状动脉造影检查，发现冠状动脉硬化及冠状动脉肌桥。查体：神清，血压140/80 mmHg，心界无扩大，听诊第一心音强弱不等，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢无水肿。入院后行24 h动态心电图检查： 全天心搏总数共90 051次，平均心室率63次/min，最低心室率37次/min(发生于夜间00:00)，最高心室率107次/min； 全程基础PR间期0.24 s； 多数时段(昼夜均有)发生不典型文氏现象； 未见心动过速。

从心电图(图1)中选择不典型文氏现象片段(见虚线框，图2)分析，可见P波顺序发生，PP间期基本规整，PR间期呈不典型文氏现象，PR间期分别为0.24 s、0.32 s、0.36 s和0.50 s。图2中可见两次PR间期跳跃性延长(PR间期延长增量≥60 ms)，当PR间期达到0.5 s时，QRS终末可见逆行P波(即心房回波)，而终止文氏周期； 其后形成一个长间歇，长间歇后的PR间期缩短至0.24 s。心电图诊断： ① 窦性心律； ② PR间期延长； ③ 房室结多径路伴不典型文氏现象； ④ 心房回波。

图1 患者心电图

图2 不典型文氏现象伴心房回波

讨论不典型文氏现象以房室结双径路最为多见，而房室结双径路一般需通过电生理检查才能发现，通过动态心电图直接揭示的并不多见。特别是该患者在文氏周期中存在两次PR间期跳跃现象(提示合并房室结多径路可能)，这在临床上更为罕见。

房室结内快慢径路均具有慢反应特性，均可发生文氏现象。在单径传导时PR间期表现为递增式延长，而双径或多径时表现为跳跃式或成倍延长。当激动在快径路上发生阻滞时，由慢径路缓慢下传，可产生一个延长的PR间期； 如果通过慢径路下传，且时间延长到足以使已处于不应期的快径路恢复兴奋性，就能产生一个心房回波。

本例患者窦律时基础PR间期约0.24 s，目前认为导致其窦律时基础PR间期延长的原因，可能是在房室结内存在多条径路(也有可能是功能性的)，即窦律时PR间期已部分沿慢径下传(或称中间径)[1]，也有学者认为可能是快径前传单项延缓所致[2]。该患者在快径前传减慢后，文氏周期中出现两次跳跃现象，其后产生的心房回波与V1导联QRS波融合，于QRS后形成“假r”波，提示经快径逆传。

临床工作中，房室结多径路合并不典型文氏现象常常难以捕捉。动态心电图记录信息量大，能有效提高心律失常检出率，为患者治疗方案的确定提供重要参考。