心电向量图在真性左束支阻滞鉴别中的应用

王向涛 潘二明 张洪燕 潘登 潘月

左束支阻滞多见于冠心病、高血压心脏病、风湿性心脏病、心肌炎及心肌病患者，往往提示左室心肌有比较广泛的病变或左束支本身有严重病变[1]。临床研究发现，部分完全性左束支阻滞患者的左束支传导并未完全丧失[2]。2011年，Strauss等[3]提出真性左束支阻滞的新概念，在原心电图诊断标准的基础上又提出三条新标准。真性左束支阻滞的诊断一旦成立，就提示患者左束支的传导功能完全丧失。心电向量图对束支阻滞的诊断与鉴别诊断优于心电图已为国内外学者所认同，心电图诊断真性左束支阻滞存在局限性，心电向量图则能弥补心电图的不足。目前，针对真性左束支阻滞尚无统一的心电向量图及心电图诊断标准，而且国内外对真性左束支阻滞的心电向量图报道较少。我们对3例左束支阻滞患者的心电图及心电向量图进行对比分析，旨在阐明心电向量图对真性左束支阻滞的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

从我院确诊为左束支阻滞且有详细检查资料的门诊及住院患者中，选取3例有代表性的病例进行回顾性分析，其中2例为真性左束支阻滞，1例为假性左束支阻滞。心电图及心电向量图依次记录，心电向量图均用Frank导联体系采集。

1.2 诊断标准

1.2.1 心电图标准 完全性左束支阻滞的传统标准[4]包括： QRS波时限≥0.12 s；V5、V6导联R波宽大伴切迹；V1导联QRS波呈QS型或rS型；有继发性ST-T改变。Strauss在传统左束支阻滞的诊断标准上提出三条新标准，① QRS波形态：V1导联QRS波呈QS型或r波振幅<1 mm。② QRS波伴有切迹或顿挫：在Ⅰ、aVL、V1、V2、V5、V6等导联中有≥2个导联存在QRS波的切迹或顿挫。③ QRS波时限：男性≥140 ms，女性≥130 ms[3,5]。

1.2.2 心电向量图诊断标准 ① QRS环体狭长，环的中部和归心支运行缓慢，QRS环时间≥120 ms。② QRS环起始向量指向左前，横面QRS环呈顺钟向运行或8字形运行，额面QRS环呈逆钟向运行[6]。③ ST向量和T环的方向与QRS环相反。真性左束支阻滞附加诊断标准：① 横面QRS环起始向右向量消失，起始向量位于左前，20 ms后位于左后。② QRS环体扭曲，多呈8字形。③ QRS环运行时间：男性≥140 ms，女性≥130 ms。

2 结果

2.1 病例一的心电图和心电向量图分析

2.1.1 临床资料 患者男，70岁。冠心病史10余年。近3个月来感到胸闷、气短、乏力，活动后加重，休息后稍缓解。X线片示：双肺及心膈未见异常。心脏彩超示：心脏结构未见明显异常。临床诊断：冠心病。

2.1.2 心电图表现 QRS波时限146 ms，Ⅰ、Ⅱ、V5、V6导联呈增宽有切迹的R型，V1～V4导联呈rS型，S波增宽，其中V1导联r波振幅<0.1 mV，V1～V3导联ST段抬高0.1～0.3 mV。Ⅰ、Ⅱ、aVL、V5、V6导联T波倒置，ST段压低约0.1 mV。

心电图诊断：完全性左束支阻滞(真性左束支阻滞)。

2.1.3 心电向量图改变 F面：QRS环起始向量位于左上，呈顺钟向运行，主环体扭曲呈近端8字形，最大向量位于左下(23°)，环体中部及终末部运行缓慢，终末向量位于右下，T环位于右下方(175°)，QRS环未闭合，形成指向右侧的ST向量。H面：QRS环起始向量位于左前，呈逆钟向运行，20 ms向量位于左后，最大向量位于左后(-70°)，主环体扭曲呈近端8字形，QRS环中部及归心支运行缓慢(泪点密集)，终末向量位于右前，T环位于右前方(142°)，QRS环未闭合，形成指向右前的ST向量。RS面：QRS环起始向量位于前上，环体呈顺钟向运行，20 ms向量位于后下，主环体扭曲，呈狭长的远端8字形，最大向量位于后下方(160°)，环体中部及归心支运行缓慢(泪点密集)。T环位于前上(-6°)，QRS环未闭合，形成指向前的ST向量。QRS环运行总时间146 ms(>140 ms)。见图1。

心电向量图诊断：完全性左束支阻滞(真性左束支阻滞)。

2.1.4 综合分析 真性左束支阻滞的心电向量图特征：横面QRS环起始向右向量消失，有少量的向左前向量，20 ms后指向左后。环体扭曲呈8字形，QRS环中部及归心支运行缓慢。QRS环运行总时间146 ms(>140 ms)。相应的心电图改变：V1～V4导联呈rS型，V1导联r波振幅<0.1 mV；Ⅱ、V5、V6导联R波有明显切迹，QRS时限146 ms(>140 ms)，符合真性左束支阻滞的心电图特征。

2.2 病例二的心电图和心电向量图分析

2.2.1 临床资料 患者女，79岁。冠心病史10余年。临床诊断：冠心病。X线片示：双肺及心膈未见异常。心脏彩超示：心脏结构未见明显异常。

2.2.2 心电图表现 QRS波时限140 ms，Ⅰ、Ⅱ、aVL、V5、V6导联呈增宽有切迹的R型，V1～V3导联呈rS型，S波增宽，其中V1导联r波振幅<0.1 mV，V1～V3导联ST段抬高0.1～0.3 mV。Ⅱ、aVF、V1～V6导联T波直立，Ⅰ导联T波低平，aVL导联T波倒置。

心电图诊断：完全性左束支阻滞(真性左束支阻滞)。

2.2.3 心电向量图改变 F面：QRS环起始向量位于左上，呈顺钟向运行，主环体扭曲呈近端8字形，最大向量位于左下(16°)，环体中部及归心支运行缓慢(泪点密集呈线形)，终末向量位于左上，T环狭长，位于左下方(43°)。H面：

QRS环起始向量位于左前，呈逆钟向运行，20 ms向量位于左后，最大向量位于左后(-71°)，主环体扭曲呈近端8字形， QRS环中部及归心支运行缓慢(泪点密集)，终末向量位于左前，T环呈椭圆形，位于左前方(70°)。RS面：QRS环起始向量位于前上，呈顺钟向运行，20 ms向量位于后下，主环体狭长且扭曲，呈8字形，最大向量位于后下方(170°)，环体中部及归心支运行缓慢(泪点密集)，终末向量位于前上。 T环位于前下(28°)，QRS环未闭合，形成指向前上的ST向量。QRS环运行总时间140 ms(>130 ms)。见图2。

图1 病例一心电图及心电向量图

心电向量图诊断：完全性左束支阻滞(真性左束支阻滞)。

2.2.4 综合分析 真性左束支阻滞的心电向量图特征：横面QRS环起始向右向量消失，起始向量位于左前，且向前向量减小，20 ms后指向左后。环体扭曲呈8字形，QRS环中部及归心支运行缓慢。QRS环运行总时间140 ms(>130 ms)。相应的心电图改变：V1～V3导联呈rS型，V1导联r波振幅<0.1 mV；Ⅰ、Ⅱ、aVL、V5、V6导联R波有明显切迹，QRS时限140 ms(>130 ms)，符合真性左束支阻滞的心电图特征。

2.3 病例三的心电图和心电向量图分析

2.3.1 临床资料 患者女，80岁。高血压病史30余年。心脏彩超示：心尖圆钝，左心室肥大(左室内径：52 mm；左室后壁厚度：14.8 mm)，肺动脉增宽(肺动脉根部径：30 mm；右肺动脉内径约20 mm，左肺动脉内径约16 mm)，各瓣膜形态、回声、运动正常。X线片示：心界向左扩大，双肺未见异常。

2.3.2 心电图表现 QRS波时限142 ms，Ⅰ、aVL、V5、V6导联呈增宽有切迹的R型；Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V4导联呈rS型，S波增宽，其中V1导联r波振幅0.4 mV(>0.1 mV)，S波4.16 mV，V1～V3导联ST段抬高0.1～0.3 mV。Ⅲ、aVF、V1～V4导联T波直立，Ⅱ导联T波低平，Ⅰ、aVL导联T波倒置，V5、V6导联T波双向。

心电图诊断：① 左心室肥厚；② 完全性左束支阻滞伴心电轴左偏[7](假性左束支阻滞)。

2.3.3 心电向量图改变 F面：QRS环起始向量位于右下，环体呈逆钟向运行，最大向量位于左上(-61°)，最大向量振幅1.84 mV，左上象限面积占环体总面积的91.91%，环体中部及归心支运行缓慢(泪点密集呈线形)，终末向量位于左上，T环呈椭圆形，位于右下方(128°)。H面：QRS环起始向量位于右前，呈逆钟向运行，30 ms向量仍位于左前(55°)，最大向量位于左后(-67°)，最大向量振幅3.90 mV，环体扭曲呈8字形，QRS环中部及归心支运行缓慢(泪点密集)，终末向量位于左前，T环呈狭长形，位于右前方(70°)，QRS环未闭合，有指向左前的ST向量。RS面：QRS环起始向量位于前下，环体呈顺钟向运行，20 ms向量位于前下(39°)，最大向量位于后上方(-173°)，最大向量振幅3.62 mV，环体中部及归心支运行缓慢(泪点密集)，终末向量位于前上。T环呈U形，位于前下(19°)，QRS环未闭合，形成指向前上的ST向量。QRS环运行总时间142 ms。

图2 病例二心电图及心电向量图

心电向量图诊断：① 左心室肥厚；② 分支型完全性左束支阻滞(假性左束支阻滞)。

2.3.4 综合分析 分支型完全性左束支阻滞[8](假性左束支阻滞)的心电向量图特征：完全性左束支阻滞伴额面QRS环呈左前分支阻滞图形改变(最大QRS向量位于左上，环体在左上展开)。可以是左束支主干部位传导较右束支延缓>0.04 s，引起的一度左束支主干阻滞伴三度左前分支阻滞，也可以是完全性左前分支阻滞伴不完全性左后分支阻滞，故横面QRS环有起始向右向量。相应的心电图改变：电轴明显左偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，SⅢ>SⅡ，符合左前分支阻滞图形改变；V1导联呈rS型，r波0.4 mV(>0.1 mV)，不符合真性左束支阻滞的心电图特征。

合并左心室肥厚的心电向量图特征：横面、右侧面最大QRS环向量及空间最大向量振幅明显增大，分别为3.90 mV、3.62 mV和3.92 mV，继发性T环向量位于右前。相应的心电图改变：V1～V3导联S波电压明显增大，分别为4.16 mV、4.75 mV和4.12 mV。RV5+SV1或RV5+SV2均>4.5 mV。

3 讨论

3.1 室间隔向量的改变

真性左束支阻滞时，因左束支传导功能完全丧失，心室激动只能由右束支传导，使室间隔除极向量与正常时相反，即从室间隔下部右侧面传过间隔，从右向左后的除极，产生向左后稍向下的向量，此时同时除极的右室游离壁与室间隔向量相互抵消，二者综合向量朝向左下略向前(此向量较小)，20 ms向量位于左后。V1导联轴角度约115°，起始向量位于25°之后，即投影在V1导联轴的负侧，在V1导联呈QS型。由于起始向前向量较小，在25°之前，因此投影在V1导联轴的正侧，在V1导联呈rS型，r波也应<0.1 mV(图1、图2)。当室间隔残存传导时，室间隔除极仍从左向右，再加上相同方向的右室游离壁除极，可使起始向量位于右前或位于左前，且前向力增大，投影在V1导联轴左侧向量增大，从而使V1导联的r波振幅>0.1 mV(图3)。

图3 病例三心电图及心电向量图

3.2 QRS波切迹

真性左束支阻滞时，右心室先除极，约占初始的40～50 ms，然后经室间隔缓慢向左心室传导，形成随后的左心室除极波，产生较大的向量，朝向左后上，故除极顺序的改变导致QRS环扭曲，多呈8字形。左心室的缓慢除极，致使QRS环体的中部及终末部传导延缓。由于导联轴投影的关系，在Ⅰ、aVL、V1～V4等导联出现QRS波的切迹或顿挫。

3.3 QRS波时限

上述除极顺序的改变，不仅改变了环体的形态和运行方向，使空间QRS环向左后移位，而且由于室间隔左侧面及左室游离壁的激动延迟，激动波通过心肌纤维传导速度十分缓慢，尤其是室间隔自右向左单方向除极所需时间较长。故真性左束支阻滞时，QRS波时限即QRS环运行时间显著延长，女性≥130 ms；男性≥140 ms。

由于真性左束支阻滞无残存传导，患者更易发生三度房室阻滞；真性左束支阻滞时，双室电与机械传导不同步明显，更易发生左束支阻滞性心肌病[9]。应用左束支阻滞传统标准诊断的患者中，约有30%为左心室肥厚伴左前分支阻滞或其他原因(可以是左束支主干部位传导较右束支延缓>0.04 s所引起的一度左束支主干阻滞伴三度左前分支阻滞，也可以是完全性左前分支阻滞伴不完全性左后分支阻滞等)形成该图形改变，属于假性左束支阻滞。患者临床病史结合心电向量图的特征性改变，可有助于鉴别真性左束支阻滞。