阵发性心房颤动经验消融与量化消融的对比性研究

贾美雪，宁彬

心房颤动是临床最常见的心律失常，有研究证实抗心律失常药物治疗房颤的效果远不及导管射频消融术[1]。CRATO3三维系统导航下进行环肺静脉线性消融，是治疗阵发性房颤的主流术式[2]。虽然此术式的单圈隔离率高，但术后复发率也很高，这与左房和肺静脉间的传导恢复有关[3]，实时监测导管压力可能有助于消融部位的持续、透壁性损伤[4]。有研究表明压力导管的有效应用可以降低肺静脉电位的再恢复率[5]，但不能提高1年成功率，也不能降低手术、X线曝光时间以及术后并发症，缺乏导管稳定性信息、不能对消融部位进行精确定位可能是应用压力导管也不能提高临床疗效的原因。以往仅凭借术者个人经验进行消融，而最近VisiTag模块指引下的量化消融逐渐兴起，后者通过预先设定消融参数，当各项参数达标后系统自动取点，避免了经验消融的主观性。

本文研究旨在比较经验消融和量化消融治疗阵发性房颤时，在消融参数和手术结果等方面的差异，从而评估量化消融的有效性；另一方面探讨房颤射频消融术后复发的相关因素，以筛选术后复发的高危患者。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组本研究使用前瞻性、单中心的设计方法。纳入标准：①非瓣膜性房颤患者；②抗心律失常药物治疗效果不佳；③第一次进行射频消融手术。排除标准：①有冠状动脉旁路移植术、瓣膜置换等心脏外科手术病史；②有风心病及遗传性心律失常史；③有恶性病，如肿瘤、需要透析的终末期肾脏病；④存在自身免疫性疾病或近期有感染性疾病、急性心脑血管事件发生；⑤心电图提示需要起搏器植入的患者；⑥术前经食道心脏超声检查提示左心房血栓形成。剔除标准：无法随访的试验者。最终入选阜阳市人民医院于2017年1月至2018年4月因阵发性房颤接受射频消融术治疗的患者62例，全部患者均进行单纯环肺静脉隔离手术。随机分为经验消融组和量化消融组进行环肺静脉线性消融。其中32例患者在CARTO3系统的VisiTag模块指导下进行房颤单纯环肺静脉线性消融（PVI），作为量化消融组（A组，n=32）。对照组（B组）为经验消融组由30例患者组成，该组患者未使用VisiTag，而是在压力导管导引下进行PVI。术前1 d进行食道超声检查，明确没有左房血栓形成。抗心律失常药物术前至少停服五个半衰期。详细记录入选患者年龄、性别、身高、体质指数（BMI）、高血压及糖尿病情况、CHADS2评分（C为充血性心衰（1分），H为高血压病 （1分），A为年龄≥75岁（1分），D为糖尿病（1分），S2为卒中或TIA病史（2分），满分为（6分）、左房内径等资料。

1.2 治疗方法以左锁骨下静脉为穿刺径路，穿刺植入6F鞘管，送入10极电极于冠状窦；以右股静脉为穿刺径路，穿刺植入6F和8F鞘管，随后送入2枚长鞘（圣犹达，SL0），通过房间隔穿刺技术，分别送入Lasso电极和ST冷盐水灌注消融导管。初始给予5000U肝素，之后每小时追加1000 U。左房建模标测系统运用CARTO3系统的FAM（快速解剖建模）模自动取点系统（强生公司，CARTO3系统，VISITAG模块）的参数设置如下：①导管稳定性的移动范围≤2.5 mm；②导管持续稳定的时间＞5 s；③导管压力≥5 g，时间≥25%。点的直径为3 mm，术中使点与点之间相重叠，以达到连续性消融的目的。所有阵发性房颤患者均在冷盐水灌注压力导管（强生公司）和环形标测导管（强生Lasso）的指引下建立三维模型，术中使用逐点消融方法进行同侧环肺静脉隔离。射频能量为前壁35 W持续30 s，后壁30 W持续20 s；温度上线设置为43 ℃，盐水灌注流速为17 ml/min。

A组32例患者在自动标测系统（强生公司，CARTO3系统VISITAG模块）的指导下，通过使用一种计算方法从而进行环肺静脉消融。提前设置参数后，当满足所有条件达8 s后会出现新的消融点，当消融持续20 s后，点的颜色则从白色逐渐变为红色，每个点至少消融20 s直至消融点变红；如果消融点仍未变红，此时即使局部肺静脉电位已经消失，仍继续放电使每个点的消融时间大于20 s。点的直径设置为3 mm，使点与点之间重叠。B组30例患者仅在压力导管的指引下进行肺静脉隔离，而不使用VISITAG自动取点。消融策略和消融参数与A组一致。术中导管压力维持在5～15 g，每20～30 s停放电后，移动消融导管至下一消融位点。即使局部肺静脉电位消失时仍继续放电使每个点的消融时间＞20 s。肺静脉达到完全电解剖隔离时，视为肺静脉隔离成功。

1.3 观察指标及随访记录患者基本情况包括：年龄、性别、体质指数、是否患有高血压、糖尿病，CHADS2评分、左房直径（LAD）及V1f波振幅；观察术中导管的平均接触压力、平均手术时间、射频消融时间、消融点的数目、X线曝光时间、左室射血分数（LVEF）有无并发症、是否单圈隔离、术后3月复发情况。所有患者术后均住院3 d持续监测心律，告知患者出院后每天检查脉率和心律3次，如若房颤复发及时至门诊就诊。术后3个月停用抗心律失常药，并至门诊就诊复查24 h动态心电图，若出现房颤、房扑或房性心动过速发作持续≥30 s则定义为复发组[6]。

1.4 统计学方法统计学处理采用SPSS 16.0软件进行分析。定量资料符合正态分布者采用均数±标准差（±s）表示，两组间数据符合正态分布、方差齐时采用两独立样本t检验，否则用非参数秩和检验；定性资料以率表示，计数资料采用百分比表示，两组间率的比较分析采用χ2检验。 以房颤复发为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的变量作为自变量，进行多因素Logistic逐步回归分析，发现房颤复发的影响因素。当回归系数为正值时，OR值＞1，说明该因素为危险因素；当回归系数为负值时，OR值＜1，说明该因素为保护因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本临床特征比较两组患者在年龄、性别、体质指数（BMI）、高血压病、CHADS2评分和LAD方面差异均无统计学意义（P＞0.05）；B组糖尿病患病率高于A组（P=0.030）（表1）。

2.2 阵发性房颤经验消融与量化消融的对比性研究双侧单纯肺静脉线性解剖隔离完成后，A组患者的单圈隔离成功高于B组（P=0.021）。两组患者中，A组的平均接触压力值更高；A组的平均手术时间、射频消融时间及X线曝光时间明显小于B组。A组患者1例并发气胸，B组1例并发股动脉假性动脉瘤（表2）。

2.3 影响房颤射频术后复发的主要因素

2.3.1 射频消融术后房颤复发根据术后3个月Holter结果是否有房颤、房扑或房性心动过速发作持续≥30 s分为房颤复发组（Af组）和非复发组（NAf组）。比较两组患者基本资料、LAD、是否单圈隔离（表3）。

2.3.2 Logistic多因素回归分析以房颤复发为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的变量作为自变量，进行多因素logistic逐步回归分析，结果显示最终进入模型的变量为年龄、高血压病、左心房扩大、未单圈隔离（表4）。

3 讨论

表1 两组患者基本临床特征比较

表2 两组患者手术相关指标

表3 房颤复发组和非复发组两组患者相关情况比较

表4 房颤复发因素的Logistic多因素回归分析

阵发性房颤患者射频消融术后房颤的复发率约为10%～30%。然而，这与肺静脉和左心房之间隔离后的传导再恢复有关[3]。因此连续、持久性损伤对降低术后复发率显得尤为重要。具有持续监测导管实时压力功能的消融导管已经得到广泛应用。房颤消融手术时监测导管压力有助于减少消融时间和过度消融[7]。既往已有研究表明导管平均压力过高会增加消融时间，而不提高消融成功率[8]。最近一项多中心随机性研究发现，阵发性房颤消融手术过程中实时监测压力导管数据与手术1年后的成功率无关[9]。当释放能量时缺乏导管稳定性信息以及不均匀的消融强度，可能是实时监测导管压力也不能提高房颤消融临床结果的原因。因此实时监测导管稳定性和消融强度的信息可能有助于持续性损伤，从而提高手术成功率并减低复发率。VisiTag模块是自动采点系统，它不但可以精确显示消融位点，也可以显示每个点的消融强度信息。当设置理想参数后，此系统对获得更持久的肺静脉隔离有帮助[10]。本研究中A组患者的平均手术时间和3个月后房颤复发率（未使用抗心律失常药）明显低于B组；且自动采点系统（强生公司，CARTO3系统，VISITAG模块）的应用增加了单圈隔离率，有利于肺静脉电隔离手术，而未增加不良并发症，结果与以往研究一致。

房颤的维持机制是心房电传导和结构重构。既往有研究表明，年龄、患高血压病、左房扩大等是房颤术后复发的独立危险因素[11]，本研究得出与之一致的结果，并发现未单圈隔离是房颤复发的独立预测因子。CHADS2评分是房颤卒中风险的评分，可指导房颤抗凝药物应用，Chao等认为该评分越高，晚期心房重构越严重，是导致术后复发的原因[12]。本研究中得出CHADS2评分为房颤术后复发的影响因素，但非独立预测因素，主要归因于随访时间短，样本量偏小，仍需长期、多中心的研究。

VisiTag模型取点时，预先设置的参数对精确显示消融部位和密度至关重要。本研究术中消融直径设置为3 mm，导管稳定持续的最小时间为5 s，导管移动的最大范围为2.5 mm。意味着释放能量时，导管移动范围在2.5 mm内且持续5 s以上，就会出现一个新的点。国外有实验证明把导管移动的最大范围设置为＜1.5 mm时，由于呼吸的影响，会不断出现新的点；相反拖拽消融时该参数若＞1.5 mm，新点出现的位置不能与上一点相互重叠，因此国外术者多将最大移动范围设置为1.5 mm[13]。国外术中多采用全麻和拖拽消融，呼吸对导管稳定性影响相对小，且形成GAP的几率小；而本研究中采用逐点消融技术，以达到透壁性损伤，相较于拖拽消融形成GAP的几率更大，同时术中仅使用镇静镇痛药物，呼吸对导管稳定性影响较大，这些因素导致导管移动范围较大，因此本研究中更倾向于将该参数设置为2.5 mm，参数更大时新点出现的位置不能与上一点相互重叠。中时间百分数（FOT）设置为25%，最小压力为5 g，当导管压力＞5 g的时间占总时间的25%以上时会出现新的点，用于回顾补点。Tim（每个点的消融时间）设置为8～20 s，意味着当满足所有条件后，消融8 s时会出现新的点，随着消融时间的增加，点的颜色由白色逐渐变为红色。

本研究中，单纯肺静脉线性隔离时，使用VISITAG模块可以减少传导间隙，同时降低自发性肺静脉电位的再传导。优化参数后使用该技术时PVI的效果明显优于没有使用该技术。因为计入了导管稳定性的相关参数，所以VISITAG模块的使用可以为术者标记出精确的消融点定位。相较于经验消融，使用该技术的病例中的消融时间明显减少了。可能因为提高了PVI的持久性，使用VisiTag技术的量化消融组3个月后的复发率明显降低。本研究中，量化消融组的平均导管压力较高，这归因于VisiTag的应用，因为只有当导管压力充分保持后才会出现新的点。

在阵发性房颤单纯肺静脉隔离手术中，优化参数后使用VisiTag自动标测消融损伤系统，一方面可以安全有效地减少左心房和肺静脉间的传导恢复；同时可能由于该技术使肺静脉隔离的更加持久，另一方面也可以提高房颤的临床结果。年龄、高血压病、左心房扩大、未单圈隔离为房颤消融术后复发的独立危险因素。

研究的局限性：首先本研究为单中心研究，样本量偏小，随访时间较短；其次，房颤术后患者可能存在无症状性复发，随访过程中可能未被发现，导致复发率偏低。今后为确切VisiTag模块在消融手术中的有效性和安全性，需要更多的样本量。