改良量化迷你临床演练评估在中医全科医生规范化培训中的应用研究

李 萍

（湘西自治州民族中医院，湖南 吉首 416000）

2014年，国家正式启动中医全科医生规范化培训工作，由于推行实施时间晚，缺乏成熟的教学考核系统，一般借鉴西医的教学考核方法，缺乏对中医住院医师规范化培训学员（简称“住培学员”）的核心能力的考核量化细则（如中医临床思维能力培养），对中医全科住培学员的导向“西化”，弱化了学员中医思维能力的培养，一定程度影响了中医药特色的发挥［1］。迷你临床演练评估（Mini－CEX）是美国内科医学会（ABIM）提出的一套评估住院医生、临床医学生临床技能的测评方法。我们根据Mini－CEX基本方法，结合中医住院医师规范化培训工作的实际，增加了具有中医特色的量化评估细则，形成改良量化迷你临床演练评估量表，由中医主治医师以此对中医全科医生规范化培训学员进行日常教学及阶段考核，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2015至2017年湘西自治州民族中医院招录的中医全科医生规范化培训学员64名，采用随机数字法分为两组各32人。对照组男性5名，女性27名；单位学员22名，社会学员10名，培训第1年度学员18名，第2年度学员14名；观察组男性6名，女性26名；单位学员23名，社会学员9名；培训第1年度学员17名，第2年度学员15名，两组性别、轮训年度组成、学员类别方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）具有可比性。

1.2 选择标准 纳入标准：①我院正式招录的中医全科医生规范化培训学员（含社会人、单位人）；②在院培训时间在24个月以上的学员；③学员自愿参与。排除标准：①补训学员；②中医住培经历认定满28个月直接参加结业考核者；③因各种原因退出中医住院医师规范化培训者；（4）依从性差，不适合纳入研究者。

1.3 方法

1.3.1 分组及干预 按学员纳入的先后顺序编号，按随机数字表法随机分为2组，每组32人。观察组在接受理论笔试、病案分析、操作考试的同时接受中医特色的改良临床演练评估考核；对照组单纯接受理论笔试、病案分析、操作考试等考核。两组考核方法均于学员接诊患者、出科考核、年度考核、阶段考核时进行。

1.3.2 中医量化临床演练评估考核量表 即改良Mini－CEX。

1.3.2.1 医疗面谈考核 考核项目包括面谈场所选择（1分），正确称呼患者（体现尊老爱幼，1分），自我介绍（佩戴胸卡，1分），仪表端庄、态度谦和，贵贱贫富、普同一等（2分），语言清晰、重点突出，遵循一定顺序（2分），倾听、关注病人、适当的眼神及言语反馈等（2分）。

1.3.2.2 体格检查考核 考核项目包括：告知病人检查的目的及检查范围（1分），清洁双手、准备必需的体检工具（脉诊枕、听诊器、特殊检查器材，0.5分），避免男医生单独检查年轻女性患者（0.5分），望闻问切四诊合参（至少体现四诊内容，不漏舌象、脉象，2分），检查全面、不遗漏重要项目（1分），检查顺序合理、据病情确定检查重点（2分），手法规范轻柔、不对病人造成不适或痛苦（0.5分），保护病人隐私、避免不必要的暴露（0.5分）。

1.3.2.3 病史采集及人文医学考核 考核项目包括：向病人及家属说明采集病史的目的（1分），鼓励患者自己陈述病史（1分），根据患者四诊等资料做出体质辨识（1分），合理提问，正确引导，获得正确、充分的资料（1.5分），询问病史体现“十问”顺序及内容（1.5分），重点突出，信息收集完整（1分），必要的时候进行简要记录（1分），采用常人易懂的词语，避免医学术语（1分）。

1.3.2.4 临床诊疗考核 考核项目包括：对病史、体格检查和理化检查及四诊资料的阳性结果做出合理解释（1分），做出正确的中西医临床诊断（2分），具有合理的临床思维和鉴别诊断能力（2分），做出正确的西医诊疗方案（1分），做出正确的中医辨证诊治（含治法、方药、合理应用中医特色治疗技术，2分），能判断治疗的益处、风险和费用（1分）。

1.3.2.5 健康咨询考核 考核项目包括：向患者解释清楚所做检查和治疗的理由（2分），向患者解释清楚中医四诊检查结果的临床意义（含舌、脉、寒热、虚实、体质辨识，2分），根据病情对患者及家属做健康教育（2分），向患者及家属宣传中医药科普知识（含中医养生、防病、食疗药膳、茶饮、运动调理，3分）。

1.3.2.6 组织效果考核 考核项目：包括根据病情制定处置顺序（3分），及时处置病情（3分），熟练处置病情（3分）。

1.3.2.7 整体评价考核 考核项目：包括准确判断病情轻重的能力（3分），面对紧急情况的处理能力（3分），在规定时间内完成考核（2分），整体效率（1分）。

1.3.3 观察指标 ①辨证施治准确率，辨证标准参照《中医病证诊断疗效标准》［2］；②中医治疗率；③在临床治疗中非药物中医治疗使用率；④中医病历书写甲级率；⑤中医住院医师规范化培训三方测评满意率：由专门教师收集64名学员第3年度出科考核时的三方测评满意率调查表进行统计。两组均随机抽取学员轮训第3年度归档病历，20份/人，由专门教师对上述指标进行统计评价。

1.3.4 统计学方法 采用SPSS14.0统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用 t检验

2 结果

2.1 两组中医诊疗能力评估指标比较 观察组学员辨证施治正确率、中医治疗率、中医非药物治疗使用率、甲级病历率较对照组学员显著增高（P＜0.05），见表1。

2.2 两组三方测评满意率比较 见表2。

表1 两组中医诊疗能力评价指标比较 （%）

表2 两组三方测评满意率比较 （%，x±s）

3 讨论

Mini－CEX是美国内科医学会（ABIM）发展出的一套评估住院医生、临床医学生临床技能的测评方法，这套评估方法考核简便易行，用时少，重视沟通及人文教育，以考促学，具有实时反馈、促进教师自省作用等优点［3］，近年在国内医学教学中广泛应用。

笔者在Mini－CEX量表的基础上，结合中医住培工作实际，将中医四诊、辨证思路、理法方药、中医特色技术应用、中医健康教育等核心能力方面内容制定成可量化的评估指标，增添进评估量表中，并且在评分分值上给予倾斜，形成具有中医特色的量化评估表（改良 Mini－CEX 量表）［4］，并在中医全科医生规范化培训学员的日常及阶段考核中应用，通过观察学员培训第3年度归档病历辨证施治准确率、中医非药物治疗使用率等围绕中医住院医师中医思维等核心能力提高情况来评定效果。

本次研究表明观察组在传统教学考核的基础上，加用改良Mini－CEX量表教学考核培训，考核效果明显好于对照组单纯采用传统教学考核方法。根据两组学员培训第3年度归档病历比较结果，提示采用改良Mini－CEX量表教学考核培训，通过反复的中医特色规定动作考核训练可以有效培养学员的中医思维能力，增强学员对中医药疗效的自信，信中医，用中医，从而在提升辨证施治的正确率、中医治疗率及中医非药物治疗率的同时增强了自身的中医诊疗能力。根据两组学员、带教老师及职能管理部门的三方测评满意率比较结果提示观察组学员能在教师的点评中及时发现和修正自己在诊疗工作中的缺失，快速提升接诊能力；教师能重新思考和修正规范自己的诊疗行为，达到教学相长的效果，学员及教师的获得感强，测评满意度高。

总之，改良量化迷你临床演练评估的教学考核功能均明显优于传统教学及考核法，中医特色量化Mini－CEX测评要点主要突出中医特色，表现在中医望闻问的病史采集、应用切诊的体格检查、辨证思路、中医药特色技术应用、中医健康教育实施、人文关怀、整体表现等方面［5］，通过本次研究证实能有效提升中医临床思维能力，增强中医住院医师规范化培训学员中医药特色技术应用及中医药健康教育能力。对培养中医全科医生的基层实践核心能力具有积极作用，值得推广应用。