高级别宫颈腺上皮病变的细胞学分析

何婷婷，彭忠异，阮 萍，姚 平

（广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

宫颈癌的组织学亚型主要有鳞状细胞癌及腺癌，近年来在宫颈细胞学筛查的普及下，晚期宫颈鳞癌的发病率有所降低，而腺癌的发病率则逐步升高［1－3］。液基细胞学（TCT）是宫颈癌筛查的重要手段，对鳞状上皮病变易于检出，而对腺上皮异常的发现往往不占优势，容易误诊或漏诊［4－5］。因此正确识别腺上皮病变是宫颈细胞学筛查的要点。宫颈腺性疾病的细胞学有其特征性，然而关于此类的文献报道不多。本研究以组织学为基础，重点分析23例高级别宫颈腺上皮病变的细胞学特征及可能的漏诊误诊原因，为高级别宫颈腺上皮病变的细胞学筛查提供诊断依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取广西中医药大学附属瑞康医院2012年6月至2018年8月经活检或手术病理诊断为高级别宫颈腺上皮病变的患者23例，年龄32～66（50.17±9.10）岁。组织病理学诊断为宫颈原位腺癌/高级别宫颈腺上皮内瘤变4例，宫颈腺癌14例，合并有高级别鳞状上皮病变的宫颈腺癌5例。

1.2 方法

1.2.1 组织病理学 包括宫颈活检及宫颈管搔刮、宫颈锥切、分段诊刮、子宫切除。组织切片均由2名病理副主任医师复阅。按WHO子宫颈肿瘤病理诊断和分类标准，筛选出：原位腺癌/高级别宫颈腺上皮瘤变（AIS/HG－CGIN），宫颈腺癌，合并有高级别鳞状上皮病变的宫颈腺癌。

1.2.2 TCT检查 采用液基薄层细胞制片技术，MCT－2000液基薄层细胞制片机制片。结果判读依据国际癌症协会推荐的 TBS（2001）分类标准［6］，分为正常（NILM）、非典型鳞状细胞—意义不明确（ASC－US）、低度鳞状上皮内病变（LSIL）、高度鳞状上皮内病变（HSIL）、非典型腺细胞—无具体指定（AGC－NOS）、非典型腺细胞倾向肿瘤（AGC－FN）。

以组织学为基础，回顾性观察相应的细胞学形态特征，按TBS诊断标准，重新对细胞学做出判读并总结形态特征。

2 结果

2.1 高级别宫颈腺上皮病变的细胞学初诊情况 23例TCT初诊结果中，腺上皮异常13例（AGC－FN 9例，AGC－NOS 4例），NILM 3例，鳞状上皮异常7例（ASC－US2例，HSIL 5例）。初诊腺上皮病变的检出率为56.52%（13/23），对腺上皮异常的漏诊率为43.48%（10/23），误诊率为 17.39%（4/23）。见表 1。

表1 高级别宫颈腺上皮病变的TCT初诊结果 （例）

2.2 以组织学为基础，复诊TCT后的细胞学特点 宫颈原位腺癌的细胞学特点：背景干净或呈炎症背景，无肿瘤素质；细胞排列呈片状、簇状、带状或菊形团样，可见“羽毛状”边缘，少见单个异常细胞；核拥挤、重叠、大小不一，失去蜂窝状结构；核增大、卵圆形或拉长形，核染色过深，有均匀分布的粗颗粒状染色质，可见小核仁；胞浆量及黏液减少（如图1的A、B）。宫颈腺癌的细胞学特点：常出现坏死性肿瘤素质；大量异常细胞，可单个散在、两维片状、三维团块

图1 高级别宫颈腺上皮病变的细胞学特点

3 讨论

宫颈上皮主要由鳞状上皮及腺上皮组成，由其来源的鳞癌及腺癌构成宫颈癌的两大组织学亚型，腺癌的发病率虽低于鳞癌，但其恶性程度高于鳞癌且预后比鳞癌差［7］。近年来宫颈腺癌的发生率逐渐增高，并出现发病年轻化趋势［8］，因此重视宫颈腺上皮病变的筛查很有必要。高级别宫颈腺上皮病变包括宫颈腺癌及其癌前病变，其筛查遵循宫颈癌的“三阶梯”诊断原则。细胞学作为筛查的第一阶段，在宫颈癌筛查中具有举足轻重的作用。然而细胞学对鳞排列，合体聚集现象常见；核增大、异性明显、核透亮伴染色质分布不均，核膜不规则，可见巨大核仁；细胞呈圆形或柱状，胞浆淡染，常见黏液小空泡，或呈“印戒样”（如图1的C、D）。宫颈腺鳞癌的细胞学可见不同程度的鳞腺上皮异常，异常细胞散在或成片排列，核浆比增高，核深染，异型性明显（如图2的A、B）。被漏诊的宫颈低分化腺癌的细胞学主要以深染、高核浆比的小细胞组成，细胞散在或成团排列，部分核固定不佳（如图2的C、D）。状上皮病变的特异性较高，对腺上皮病变的诊断准确性却较低［9］。这是因为腺上皮病变的敏感性受取样和判读严重制约，特别是在判读中，正确识别难度较大［5］。回顾我院23例高级别宫颈腺上皮病变，细胞学初诊时，对腺上皮异常的检出率只有56.52%，对腺上皮异常的漏诊率为43.48%（10/23），误诊率为17.39%。

图2 宫颈腺鳞癌及漏诊宫颈腺癌的细胞学特点

宫颈细胞学诊断采用TBS报告系统，鳞状上皮病变包括 ASC－US、ASC－H、LSIL、HSIL、SCC，腺上皮病变有 AGC－NOS、AGC－FN、AIS及腺癌。细胞学诊断依赖细胞学形态结构，最终确诊离不开组织学，两者密不可分，相互影响，又各有其自身特点。故本文以组织学为基础，总结细胞学特征，以期提高对腺上皮异常的检出率。本研究中23例高级别宫颈腺上皮病变，TCT初诊时13例检出AGC（9例AGC－FN，4例 AGC－NOS），7例判读为鳞状上皮异常（5例HSIL，2例 ASC－US），3例 NILM。其中 4例腺上皮异常误判为鳞状上皮异常，6例漏判腺上皮异常。误判原因分析主要是宫颈腺上皮与鳞状上皮鉴别困难，因此对宫颈腺上皮与鳞状上皮的鉴别是细胞学判读的难点及重点［10］。与鳞状上皮不同，宫颈腺上皮的特点主要有：①胞浆：淡染，一般不融合，可有小空泡；②排列：蜂窝状、菊型团样，成排排列、胞界较清，有立体感；③核：空泡状核，腊肠样核，染色质粗颗粒状，分布均匀，核膜较光滑，可见核仁，核间差异较小［5］。另外对漏判的原因分析主要有：宫颈腺上皮病变发病率不高，诊断医生经验不足；宫颈腺上皮病变可伴发鳞状上皮病变，图像难以辨认［11］，诊断出鳞状上皮异常后而忽略了腺上皮异常；炎症重，制片质量差，影响判读。此外，实际工作中将高级别腺上皮病变的细胞学判读为AGC－FN可能更恰当，因为细胞学判读宫颈原位腺癌非常困难，根据细胞学TBS诊断标准，出现肿瘤素质，核空亮或大核仁是诊断腺癌的重要指标［5］，但一些分化好的癌涂片可能并不出现肿瘤素质或大核仁。这就解释了细胞学判读为AGC－FN的病例往往具有很高的阳性率，其中含癌的病变更多［12－14］，同时提醒临床医生应重视AGCFN的细胞学诊断，加强对这类患者的进一步检查。

细胞学诊断具有主观性，与鳞状上皮异常比较，腺上皮病变的低发生率导致对其认识不足，诊断困难。尽管如此，高级别宫颈腺上皮病变的细胞学仍具有特征性形态改变。本研究以组织学为基础，回顾性分析细胞学，并与组织学反复对比，结合参考文献［5，10，15］，对高级别宫颈腺上皮病变的细胞学形态学特征总结如下：①成堆排列的细胞团拥挤重叠、大小不一，局部边缘可见羽毛状边缘（图1A、B）；②核增大深染、核膜增厚，染色质分布较均匀，可见明显核仁（图 1C）；③胞浆疏松，小空泡（图 1C、D）；④腺癌可出现肿瘤素质，当坏死背景明显时，残留的上皮细胞很少，经验不足时易被误诊为NILM，需警惕（图2C、D）；⑤原位腺癌多呈团呈片出现，少有单个散在异常细胞出现（图1A、B），但腺癌或鳞状上皮异常时，除有成堆排列外，常能找到散在单个典型的腺上皮或鳞状上皮病变的图像（图2A、B）。本资料中3例细胞学被误诊为HSIL的病例，复核TCT时，均未找到单个散在的典型HSIL细胞，有2例见典型腺上皮异常的图像。因此在出现成堆成团异性细胞时，如果考虑是HSIL，而缺乏单个散在的典型的HSIL细胞时，需特别谨慎，应尝试寻找腺上皮异常的证据。

综上，宫颈腺上皮病变在细胞学中具有自身特点，在细胞学筛查时，应加强对腺细胞的认识，重点与鳞状上皮病变鉴别，把握腺上皮异常的细胞学特征，重视AGC－FN，对提高高级别宫颈腺上皮病变的筛查准确率具有重要指导意义。