抗HBV同样的药为什么差价相差很大？“4+7”有何意义？

文·王宇明（重庆市公共卫生医疗救治中心（平顶山院区） 肝病科）

最近有病人反映自费购买的恩替卡韦分散片每盒仅为17.36元，而采用医保卡在另一地方购买一盒同剂型、同厂家、同品牌的恩替卡韦，一盒原价为310.8元，医保支付195.8元，患者自付115元。大家纷纷提出疑问，一模一样的药，药价为什么相差近20倍？

确有其事！这是由于有些省市地区的价格是“4+7”集中招标采购的，价格相对便宜很多。2019年1月17日，《国家组织药品集中采购和使用试点方案》发布，试点方案提出，为深化医药卫生体制改革，完善药品价格形成机制，在4个直辖市和广州等7个副省级城市开展国家组织药品集中采购和使用试点，试点地区范围包括北京、天津、上海、重庆、沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安11个城市（简称“4+7”城市），针对31种药品进行带量采购。国家组织药品集中采购试点目的，是为了让民众以比较低廉的价格用上质量同样的药品，这也是国家医保局成立后第一个大规模的联合采购项目。这次国家集中采购实际上不是政府定价，也不是国家谈判，是企业之间按照市场规则，针对不同的情况，产生的一种自我价格竞争。这就是为什么试点地区与非试点地区药价相差甚远的原因。

“4+7”集中招标采购的主要优点显而易见：

①让部分患者得到极大方便和实惠，特别是慢性乙型肝炎（CHB）患者受益最大；②很好地缓解国家医保入不敷出的困境，还可以使我们市场上常见的核苷（酸）类药物（NUCs）假药减少甚至消失，因为造假成本已经难以低于这个招标价。

不过值得注意的是，在实际应用中亦出现了一些弊端：①“4+7”城市出现的药品价格“洼地”，从而引发抗病毒药物串货。②由于价格悬殊，让“4+7”以外广大地区的很多老百姓会觉得被欺骗了，而且这些地区正好是人均收入较低的地区，理应得到一样或更高的优惠。③由于挂号费及检查费远远超过药费，加上医院人满为患，耗时耗钱，部分患者会采用自行购药而放弃医保享受，从而延长检查就诊周期，其结果是重症化、临床耐药与癌变增多，且极易延误治疗时机，得不偿失。④从市场的价值规律看，价格巨降是一个优胜劣汰的过程，必然影响到用药品种的持续性及信赖度。被淘汰出局的企业可能会永久性退出有关产品的生产，而中标的企业是否有持续的供给能力、质量能否得到保障亦是大家最关注的问题，若随着时间的延续供应不上或是出现质量问题，可能造成的伤害比价格问题更加严重。⑤创新药的研发和医疗水平的提高可能受影响。若创新药（目前降价的NUCs中有部分具有创新专利）降价幅度过大，如果不能有很好回报，未来如何驱动企业创新，如何提高医疗水平等问题有待解决。⑥部分NUCs生产公司因效益低下可能出现质量问题或退出市场。对于专利药、独家生产的药品来说，提高买方集中度，可以打破卖方的垄断局面，有利于形成合理的采购价格，但对于市场上竞争充分的药品而言，提高买方集中度容易形成买方垄断，使买卖双方力量失衡，买方的议价能力过强，导致成交价格过低，容易出现企业为了中标不惜代价一再压低价格、中标后才发觉已经无利可图，从而可能会影响药物原材料的品质，出现质量问题或直接退出市场。⑦不利于特殊需求患者的就诊。由于仿制药与原研药价格差异较大，加之国家医保部门为了大力减少医保支出，会严格控制原研药的处方数量，致使病人无法保持原用药物，甚至变成医院有什么开什么。

此外，由于原研药物如恩替卡韦（ETV，博路定）、替诺福韦（TDF，韦瑞德）及新近上市的磷丙替诺福韦片（TAF，韦立得）价格仍然偏高，在受到民众质疑的同时还经常开不到药，此种反常现象如何解释？对于价格偏高的问题，原研药物的最大成本在于药物研发的巨大投入；其次是严格的质控标准，国产仿制药的一致性要求其实只需达到原研药的75%左右，即我们常说的“软标准”；最后还有一个原因是这些原研药物在国际上的价格一直居高不下，如ETV为199元 /片 ， TDF为 162.2元 /片 ，TAF为266.7元/片（请注意价格不是每盒，而是每片！）。新近我国对美国5207种药品加征5%～25%的关税，这将致使今后的药品价格趋势更加扑朔迷离！至于原研药在医院开不到的原因，主要出发点还是出于控制医保开支。考虑到当前多种药物仿制药品种类繁多，如ADV、ETV均达数十种，很多病人都习惯于固定一种，不愿频繁更动；加之，这种做法同时剥夺了自费用药病人的选择权，很不合理。这一问题，将有赖于供方即医保部门协同医院予以解决，为广大病友提供方便。

总之，对于买卖双方来说，价格合理才是最好的，而不是价格越低越好。最好的降阶办法是循序渐进，而不宜采用休克式疗法。总的来讲，“4+7”集中招标采购亦确实给患者带来实惠，但后续出现的问题亦需尽快解决。