乙肝病毒携带者不需要治疗，一查就是肝癌为什么？

文·顾生旺（中国人民解放军第82医院 感染内科）

指南都说乙肝病毒携带者不需要治疗，怎么一查就是肝癌？怎么防止乙肝病毒携带者发生肝癌，请您从一个典型病例来围观思考。

典型病例：男，56岁福建泉州人，母婴传播乙肝，无任何不适，曾查肝功能正常，此后就很少检查，自己认定健康病毒携带，从未抗病毒治疗，做房地产工程开发，应酬多，长期吸烟饮酒熬夜。2018年6月因朋友患肝癌，在我院PETCT检查未见肝占位，半年后出现肝区不适，2018年12月初B超与MRI增强扫描发现巨大肝癌10×11cm，肝癌肝内多发转移；已经从上海转济南接受肝移植2月，目前情况稳定。

讨论：

本病例虽然携带乙肝病毒，但从未抗乙肝病毒治疗，也没有定期检查肝功，AFP和肝脏超声，长期不注意身体保养，半年前PETCT检查正常，半年后已发展到巨块型肝癌伴肝内转移，即使行肝移植，生存期也不乐观。笔者曾在上海《肝脏》杂志报告一例阿德福韦酯治疗26个月发生快速进展且AFP低水平的肝癌1例，说明长期病毒携带，30岁以后，随着年龄增加，发生肝癌的机率增加且发展速度加快，值得乙肝朋友与医生关注并引起重视。

1、肝功能检查至少3个月一次，不定期查肝功能的所谓健康携带是主观臆断，众多指南对乙肝抗病毒指征趋向放宽，恩替卡韦与替诺福韦酯等强效抗病毒药的可及性，也为控制高复制病毒水平，预防肝硬化肝癌提供了很好的武器。笔者呼吁对于母婴传播乙肝尤其是不良家族聚集性乙型肝炎（家族中有乙肝相关肝硬化或肝癌等去世者），无论ALT正常还是轻度升高，必须尽早且长期坚持抗病毒治疗并督促患者注意自我保养，尤其要禁烟禁酒不熬夜。假如把乙肝病毒对肝脏的破坏比作小蚂蚁啃树，天长地久，日积月累，大量病毒在肝细胞内形成毛玻璃样沉积，大量肝组织病理检查证明所谓病毒携带者中有35%左右有轻度炎症坏死甚至少数人已发展到肝硬化。绝不应等到40岁后再考虑肝组织学检查决定是否抗病毒，应该把年龄提前到30岁前开始正规抗病毒治疗，有可能减少或延缓肝癌的发生。

2、加强有效抗乙肝病毒对减少肝硬化肝癌及肝功能衰竭的科普宣传力度，五种态度不可取！第一，绝对主义者，认为只要是药都有三分毒，特别是看药品说明书后更害怕增加肝脏负担，拒绝抗病毒；第二，恐怖主义者，害怕吃了抗病毒药就停不下来或发生耐药变异，拒绝抗病毒；第三，理想主义者，一心等待乙肝特效药，期望短期治愈乙肝，迟迟不抗病毒；认为停了抗病毒药乙肝会复发，还不如不吃；第四，片面主义者，坚信“中药治本，西药治标”的流行说法，宁可选择中药治疗，不接受简单方便的西药抗病毒；第五，投机主义者，临床经常碰到乙肝甚至肝硬化患者长期抗病毒治疗，病情稳定数年，就开始折腾，想通过中药治疗停抗病毒药，不少农村老中医都会主动让患者停抗病毒药，不知道也不害怕停药后会发生病情加重甚至重肝引起生命危险，后果非常严重。

3、乙肝携带者都容易发生肝癌，抗病毒20多年来，重肝发生明显减少，乙肝群体寿命明显延长，但乙肝发病者与有家族肝癌史者，仍有相当部分人拒绝抗病毒治疗，临床医生一定要深入细致的做思想工作。笔者有一位30岁的青海肝友，乙肝发病住院时，总胆红素130μmol/L，谷丙转氨酶大于1000U/L，只用复方甘草酸苷，九味肝泰等。我们的经验，如果乙肝发病较重时，积极抗病毒治疗，很可能会短期实现临床治愈；另一患者，母亲肝癌去世，妹妹40岁已经肝癌二年，虽然经过多次劝说，家人沟通，他自己还是坚持拒绝抗病毒治疗，也不检查并且生活不规律，长期劳累。这样长期下去，不注意保养与生活不规律对病情发展起到不可低估的作用。