慢乙肝抗病毒治疗重要性

文·郑嵘炅 鲁晓擘（新疆医科大学第一附属医院）

慢性乙型肝炎患者从感染乙肝病毒进展到肝癌大概需要10至20年时间，一般要经历“慢性肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲，在临床中有相当一部分患者从慢性乙型肝炎直接发生肝癌，国内外相关研究结果显示非肝硬化HBV感染者的HCC年发生率为0.5%～1.0%，肝硬化患者HCC年发生率为3%～6%。由此可见及时规范的制定抗病毒治疗，对于预防肝硬化、肝癌的发生至关重要。

1.抗病毒治疗适应证和药物选择

那么乙肝感染者何时需要抗病毒治疗呢？接受抗病毒治疗的人群需同时满足以下条件：

①病毒载量水平: HBeAg阳性患者，HBV DNA大于105拷贝/ml；HBeAg阴性患者，HBV DNA大于104拷贝/ml；

②肝酶水平: 一般要求ALT持续升高两倍以上（应排除合并其他病原体感染或药物、酒精和免疫等因素所致的ALT升高）。

对于不满足上述条件，但具有疾病进展风险的患者可考虑行肝脏穿刺或动态监测，存在明显的肝脏炎症( 2级以上)或纤维化2级以上则给予抗病毒治疗。

对于慢乙肝初治患者优先推荐恩替卡韦(ETV)、替诺福韦酯(TDF)或长效果干扰素（Peg-IFN），对肝硬化初治患者优先推荐选用 ETV、TDF。对于拉米夫定、替比夫定以及阿德福韦酯这些药物，因其均存在耐药率高或者副作用发生率高等相关因素均不做为一线推荐抗病毒药物。

2.抗病毒疗程及停药复发

口服抗病毒药物（恩替卡韦、替诺福韦、拉米夫定、替比夫定以及阿德福韦酯）的患者：HBeAg阳性患者总疗程建议至少4年，在HBV DNA、ALT、HBeAg血清学转换达标后再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发；而HBeAg阴性患者除HBV DNA达标还要求 HBsAg消失再巩固治疗1年半（每隔6个月复查，至少3次）仍保持不变时才可考虑停药。总疗程更加延长。聚乙二醇化干扰素（PegIFN-α）推荐1年疗程，若经过12周治疗未发生HBsAg 定量的下降，且HBV DNA 较基线下降＜2log10IU/ml，或者经过24周治疗HBsAg定量仍 >20000U/ml，建 议停药改用口服抗病毒药物治疗。

关于停药后乙肝复发的概率问题，有学者根据HBV DNA和HBsAg水平的动力学建立数学模型，推算HBsAg需要52年才能彻底清除。江建宁教授团队14年的1000多例抗病毒治疗队列统计，10年HBsAg累计清除率有9.1%；意味着90%的患者10年内不能停药。国内外报道的停药后复发率不等（23%～90%），推测可能与治疗药物及疗程相关，延长疗程可减少复发。

3.抗病毒治疗的不良反应及管理

患者长期抗病毒治疗要求我们需要对药物的耐药性及副作用进行监测：①病毒载量、肝功能、影像学和HCC筛查；②药物不良反应：肾功能不全、低磷性骨病(主要见于阿德福韦酯和替诺福韦治疗)、肌炎/横纹肌溶解（主要见于替比夫定治疗）、乳酸酸中毒等（可见于拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定）。

及时的抗病毒治疗，可以阻断或者延缓HBV感染进展为肝硬化、肝癌，目前的抗病毒方案安全有效，但停药后有复发风险，延长疗程可减少复发。虽然部分药物存在一定的不良反应，但发生率低，规范的定期监测可以避免严重不良反应的发生。