基层医院腔内心电图技术在瓣膜式PICC头端定位中的效果观察

曹 芳，黄 君，唐 芳，许夏楠，赵红霞，杨靖华*

（江阴市人民医院中西医结合肿瘤科，江苏 江阴 214400）

经外周穿刺置入中心静脉导管(Peripherally inserted central catheters, PICC)为一种深静脉置管方法，因静脉全程的“一针治疗”，降低穿刺并发症的发生率，护士可单独床旁操作，为肿瘤化疗、肠外营养和早产儿输液等提供了一条理想通道[1]。目前，在临床使用过程中，置管后常规采用胸部X摄片观察导管头端的位置[2]，保证置管的安全、有效。导管顶头部位和发生导管堵塞、形成血栓状况、发生化学性静脉炎情况、出现心律失常状况等存在一定关系[3-6]。在实际操作过程中，置管长度由专业护士通过体外测量确定，由于个体静脉的差异，受穿刺者测量方法、穿刺点变化、穿刺者主观因素的影响，体外测量不能代替体内实际长度。且临床上行胸部X线摄片确定导管位置，具有滞后性，尤其当出现导管异位后，在数字减影血管造影技术（digital subtraction angiography,DSA）下需要重新调整，设备成本高，增加患者和医护人员放射线暴露概率，如果反复调整，易导致相关并发症发生，既耗费时间、费用，还不能收到良好的效果[7]。美国静脉输液护理学会（INS）[8]推荐，在置管过程中采用某种方法识别中心血管通路装置的尖端位置，可以达到更高的精确度。目前精准定位PICC导管尖端位置的最好方法是腔内心电定位[9]，能大大提高PICC置管到位率。随着PICC置管术结合腔内心电图定位技术在江浙地区等已广泛应用于临床，各基层医院对该项新技术的知晓率和认知度也大大提高，相继开展起该项技术，以此提高导管头端定位准确率，降低相关并发症发生，减轻了护理人员的工作负担，减轻患者负担。我院结合基层医院的实际情况，引进该项技术，提高PICC置管的一次性到位率，得到良好置管效果。予以下面报告分析。

1 资料和方法

1.1 资料

该文项目内容得到伦理委员会审查及允许，纳入的瓣膜式PICC置管患者都于知情同意书上面签名。将2018年5月～12月江阴市人民医院中西医结合肿瘤科纳入且于B超引导之下实施三向瓣膜式相关PICC置管操作的60例患者收入项目指标资料。纳入标准：①患者存在恶性肿瘤疾病，需要周期性接受化疗药物输注治疗，需要接受三向瓣膜式PICC置管，且满足并符合三向瓣膜式PICC置管相关适应症；②患者年龄在18岁之上；③接受三向瓣膜式PICC置管之前其基础ECG检查结果呈现P波无异常；④所有患者签署PICC置管及本研究知情同意书。排除标准：①心房颤动、心房扑动、严重的心动过速及置入起搏器而影响P波监测的患者；②精神异常、不合作的患者；③经过临床医生及专业护士判断，患者不适合行PICC插管的。将符合入选条件的所有患者随机分为实验组和对照组，每组各30例。实验组：B超引导下行三向瓣膜式PICC置管+腔内心电图定位技术+胸部正位X线摄片，男性20例，女性10例，平均年龄50岁，最小年龄34岁，最大年龄65岁，身高（±s）169.77±7.49cm。置入静脉为右贵要静脉29例，右肱静脉1例；对照组：B超引导下行三向瓣膜PICC置管+胸部正位X线摄片，两组患者如果X线胸片示导管异位，在DSA下重新调整，男性18例，女性12例，平均年龄52岁，最小年龄36岁，最大年龄68岁，身高（±s）168.83±6.25cm。置入静脉是右贵要静脉的患者有29例，置入静脉是左贵要静脉的患者有1例。对两组三向瓣膜式相关PICC置管患者以上指标资料实施对比，数据值差异差别并不是太大（P＞0.05，见表1）。

表1 两组基线数据资料比较

1.2 方法

该文研究属于随机对照实验，执行操作的人员是2位予以腔内ECG相关知识学习且考试合格的护士，成功完成PICC培训课程的肿瘤专科护士及取得静疗置管证的专业护士，一名负责定位插管，另一名负责用物准备及心电连接及调试。置管前获得医嘱，并签署知情同意书。

1.2.1 物品准备

准备物品：常规治疗车、皮尺1个、0.9%生理盐水100ml 1袋、输液器1付、20ml注射器2付、1ml注射器1付、2%利多卡因、导针器1套、PICC置管包1套、三向瓣膜式PICC导管（Bard 4Fr）1根、微插管鞘1套、弹力绷带、75%酒精、碘伏、穿刺引导超声1台、科曼C100 PICC尖端定位监护仪（采用3电极心电监护）1台，无菌心电鳄鱼嘴夹1个。

1.2.2 操作方法

实验组：B超引导下行三向瓣膜式PICC置管结合腔内心电图定位技术+胸部正位X线摄片，对照组：B超引导下行三向瓣膜PICC置管+胸部正位X线摄片+如果X线胸片示导管异位，在DSA下重新调整，最后两组均确认导管尖端位置。

1.2.3 PICC头端位置判断标准

PICC头端位置判断由同一名放射影像科医生进行阅片。导管顶头处在患者上腔静脉的下面三分之一段，接近患者的上腔静脉位置和右心房部位相连地方是最佳部位（CAJ）；处在上腔静脉中和上腔静脉及右心房相交位置是正常部位；处在腋静脉位置、锁骨下静脉部位、头臂静脉位置、颈内静脉部位、心房中都是导管发生异位情况。意大利GAVeCeLT研究中心临床验证标准：CAJ=龙骨突下3厘米，上腔静脉下三分之一=龙骨突下1-3厘米，右心房上三分之一=龙骨突下3-5厘米。

1.3 评价指标

1.3.1 导管尖端一次性到位率

比较两组导管尖端一次性到位率，即PICC尖端处于最佳位置的例数与总例数之间的比值。

1.3.2 护士予以操作方便度评估

评估操作护士予以患者腔中ECG引导方式便捷度的相关满意情况。采取Liker 5级评定方式[2]，范围是1分到5分，若操作护士非常不满意则评定成1分，若操作护士比较不满意则评定成2分，若操作护士不确定则评定成3分，若操作护士比较满意则评定成4分，若操作护士非常满意则评定成5分。

1.4 统计学分析

全部数据结果采取SPSS 21.0予以数据验证。数据描述方式是标准差、均数、中位数、四分位数、最小值、最大值。涉及一次性到位率等计数资料实施x2检验，涉及年龄平均值、身高平均值等计量资料予以正态分布检测及方差齐性检测，采用两样本t检验；P值＜0.05则认为两组差异有统计学意义。

2 结 果

置管后胸部正位X摄片显示，实验组PICC导管尖端位置一次性到位的患者26例（86.67%），导管到达正常位置的患者3例（10.00%），导管异位的患者1例（3.33%）；对照组PICC导管尖端位置一次性到位的患者22例（73.33%），导管到达正常位置的患者6例（20.00%），导管异位的患者2例（6.67%）；两组一次性到位率比较，P值等于0.0000，＜0.05，两组差异具有统计学意义（见表2、图1）。

实验组护士对操作流程便捷性评价得分情况：非常不满意0人，比较不满意0人，不确定0人，比较满意1人，非常满意29人；对照组护士对操作流程便捷性评价得分情况：非常不满意0人，比较不满意0人，不确定1人，比较满意15人，非常满意14人。通过统计学对两组满意度结果分析得出P值0.0000，＜0.05，两组满意度比较差异具有统计学意义（见表3、图2）。

表2 两组PICC导管尖端一次性到位率比较

图1 各组导管到位情况比较

表3 两组护士对操作便捷性评价比较

图2 便捷性评价比较

3 讨 论

静脉输液治疗仍是基层医院护理人员的重要操作，因此，提升基层医疗机构静脉输液护理质量，我们引进该项新技术，保障基层医院及社区输液安全，提高患者的生活质量，提升基层医院临床护士的科研能力。

本研究结果显示，运用腔内心电图定位技术辅助PICC置管，可以将导管放置在理想的位置，降低异位率。本研究结果显示有2位患者的导管位于右心房内，1位患者的导管位于颈内静脉，原因可能与以下这些因素有关，连接心电图时电极位置放置不准确，使心电图谱不清楚，影响判断，P波出现负向波时未清楚地读取，腔内心电引导的置管长度远超过预置管长度时P波仍未显示差异，置管中P波波幅变小或出现了不可读的干扰波，所以，置管人员应具备丰富心电图相关知识，且能够对心电图检测结果予以评定，置管前清洁皮肤，置管过程中结合超声观察颈内静脉有无导管显影，抽回血是否通畅来判断导管是否到位，保证置管的安全。

4 结 论

综上所述，PICC置管中运用腔内心电图技术进行导管头端的实时定位，该技术简单易行，可床旁一次完成，易于掌握。置管者可根据心电图变化随时调整导管尖端位置，避免了反复调整导管尖端位置的过程，提高了导管尖端一次性到达最佳位置的成功率，减轻了患者的痛苦和家庭的负担，同时有效地提高了工作效率，减轻了护理人员的工作负担，建议于基层医院予以进一步推广。不过，该文指标调查样本量相对较少，临床中对于导管的并发症方面，会继续不断总结归纳。