新生儿窒息时不断脐复苏提高抢救成功率

张宏玉*，凌 奕，郑立霞，赵宁宁，卢玉静，陈 敏

（1.海南医学院，海南 海口 571119；2.山东莱芜妇幼保健院，山东 莱芜 271100；3.河北沧县医院，河北 沧州 061000；4.山东聊城东昌府区妇幼保健院，山东 聊城 252000）

目前循证医学研究结果支持在健康新生儿延迟断脐。对于早产儿，延迟断脐减少早产儿需要进行输血和脑室内出血的发生率，减少晚发性感染和肺部疾病，提高存活率[1]。在足月新生儿，延迟断脐2-3分钟或更长新生儿三个月和六个月血红蛋白水平和叶酸水平均高于早断脐组。认为不能确定早断脐有益处，应对断脐时间作更宽松的定义[2]。但是，对于出生后窒息新生儿，抢救中是否要延迟断脐，至今未得到确定。2010年，美国出版的心脏复苏指南中，认为目前的证据不足以支持与反对新生儿窒息复苏中实施延迟断脐[3]。ACOG发表的有关晚断脐声明中，认为有足够的证据支持在全部的分娩中延迟断脐至少30-60秒的时间，但是断脐时间与呼吸建立复苏的关系还不清楚[4]。

有专家强调在新生儿窒息抢救中，要特别注意保留脐循环的完整性[5]。认为在抢救新生儿窒息时，要保留脐带完整不切断，在母亲两腿间进行新生儿插管和吸氧并没有很大的困难，这时，脐循环会继续提供新生儿氧气和营养物质，保持重要器官尤其是大脑的供氧供能，而在新生儿自主呼吸没有建立前，切断脐带对新生儿是致命的[8]。我国的新生儿复苏专家朱小渝教授也强调扎脐要晚，遇到复苏后仍苍白心音弱，考虑有失血性休克，特别是有血性羊水情况，需要经脐静脉用药，要保留脐带，以免失去救命通道。要求凡是大复苏结束后才能扎脐[6]。

自2012年5月份， 在一项卫计委优质护理工程项目《俯卧位分娩预防难产和肩难产》中，晚断脐是作为一个基本的措施，在试验组和对照组中均实施，共分娩886例，其中足月儿852例，早产儿34例。其中足月儿，一分钟评分窒息15例，均保留脐带循环在床边复苏，至5分钟全部新生儿均恢复正常，无五分钟窒息者，随访均良好存活。将这部分资料，与各院前二月的足月儿阴道分娩的历史资料进行比较，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2012的5月至12月间， 在全国十几家医院进行有关自由体位分娩的研究。低危产妇，足月儿，单胎，经阴道分娩的产妇，共分娩足月儿852例，其中窒息16例，均实施晚断脐，等待脐带搏动消失后和胎盘娩出后断脐。立即进行母子早接触。有窒息时，保留脐带不切断，直接在床边开始复苏过程。为晚断脐组。与各医院前三月的阴道分娩资料进行对比，在分娩后立即断脐，一般时间小于10秒，为早断脐组。入组条件为低危产妇，足月，单胎，头位，排除重度贫血、妊高症、糖尿病等疾病、双胎、臀位等。产前正常产后大出血者仍然计算在内。共2181例，

1.2 观察指标

统计两组母儿情况指标，包括年龄、孕周、新生儿体重、产后出血、新生儿评分等指标。

1.3 统计分析

资料应用SPSS－15.0进行统计学处理。应用卡方和学生T检验进行单因素分析。应用Logistic回归分析进行多因素分析。

2 结 果

2.1 一般情况

两组共有产妇3033例，年龄最小17岁，最大49岁，平均28.118±4.652岁。孕周最小37.00 最 高 44 .00 平 均39.105±1.240周，新生儿体重最低2000.00g，最重4800.00g，平均3230.027±393.074 g。晚断脐组852例，一分钟窒息15（1.8%），无五分钟窒息者，早断脐组2181例，一分钟窒息90(4.1%)例，五分钟窒息23（1.1%）。两组均无新生儿死亡病例。

2.2 晚断脐与早断脐组母儿结局比较

晚断脐组一分钟窒息率、五分钟窒息率和产后出血率均低于早断脐组，有统计学差异。晚断脐组产后出血量少于早断脐组，有统计学差异。两组在年龄、孕周和新生儿平均体重比较亦有统计学差异，晚断脐组年龄低于早断脐组，平均孕周和新生儿体重均高于早断脐组。见表1。

表1 晚断脐与早断脐母儿结局比较

2.2 影响新生儿窒息的多因素分析

单因素分析结果显示，晚断脐组窒息率低于早断脐组，但组间存在混杂因素。进一步进行多因素回归分析。以一分钟窒息＝1，无窒息者=0， 早断脐=1，晚断脐=0，进行Logistic逐步回归分析。 结果显示，早断脐是新生儿窒息的危险因素，增加2.8倍的危险（OR＝2.812 1.598—4.94） 。孕周和产后出血也显示是危险因素，但区间均包含1，影响不明显。见表2。

表2 新生儿一分钟窒息影响因素Logistic回归分析

3 讨 论

新生儿窒息是指新生儿出生后 1 min 尚不能建立规则有效的自主呼吸，并伴有呼吸循环障碍的紧急状态。窒息可导致机体缺氧和酸中毒，甚至引起重要器官的功能障碍，出现多器官功能障碍综合征，如脑瘫发生。我国新生儿窒息发生率在5% ～ 10% ，甚至20% ， 美国新生儿窒息发生率仅12.2‰ ， 差距在5～ 10倍以上； 而新生儿窒息病死率我国约4‰ ～ 5‰ ， 美国却一直稳定在0.1‰ ， 差距竟在40倍[6]。预防新生儿窒息，意义重大。而晚断脐在预防窒息中的意义，长期以来没有得到关注。

3.1 晚断脐与新生儿窒息

在生后的几分钟内，胎盘与新生儿之间仍然保持血液交换，这为新生儿的转换提供一个缓冲过程。这个短暂的代偿时间对于窒息的新生儿尤其重要。正常的新生儿通常很快就出现呼吸，而新生儿窒息时，呼吸功能反而抑制，宫内缺氧也会导致胎儿宫内呼吸运动的减少和消失，这很有可能是新生动物的对缺氧状态的生理反馈，保证脐带循环持续供需，需要更长的时间来建立正常呼吸[5]。

J.sack.的研究中，出生的胎羊立即置于39度温水浴中，面部盖以手术手套，胎羊不呼吸，同时保持不断脐，其PO2、PH保持相对的稳定，时间长达半小时[7]，

这为胎儿在体外环境中，脐带循环的意义提供了一个有力的佐证。国内廖伟强[8]相关研究中表明，延迟断脐对于抢救新生儿窒息的过程中起到重要的意义，延迟断脐可以使得胎儿获得更多胎盘血的灌注，增加抢救成功几率，同时对于新生儿后遗症的发生率也明显小于早断脐组。

我国中医经典中，也有关于窒息儿抢救中保留脐循环的记载，“凡产妇分娩艰难，劳伤胎气，多有儿虽脱胞而乏力垂危，或已死者，切不可便断脐带，当急用大纸捻蘸香油，于脐带上往来烧之断之，取其阳气以续胎元，俄顷，儿得啼声，即已活矣。凡见此者，若以刀断脐带，则母子皆多难保[9]。这值得我们深思。

本研究中，晚断脐组窒息15例，均在保留脐带循环不切断的情况下复苏，至5分钟，全部新生儿恢复正常评分，无5分钟窒息者。本组研究为低危产妇，足月儿，提示在足月儿正常分娩中，窒息率很低。如果按美国新的窒息诊断标准，本资料中新生儿窒息率应当为0%，多因素分析的结果显示早断脐是新生儿窒息的危险因素，增加2.8倍的风险(OR1.598－4.947)， 晚断脐在预防重度窒息中有重要的作用。

3.2 新生儿呼吸功能的建立与延迟断脐关系

研究发现，即使是正常新生儿，最初的几次呼吸，可能并不具备气体交换供氧功能。Marquis的研究中，初生时测得脐动脉血气，和37秒后的再次测定血气水平比较，并无改变，而这中间新生儿呼吸了6次[10]。这是因为新生儿的肺泡内尚有“肺液”存在，一开始几次的呼吸很可能是“无效”的，要经过几次呼吸后，随胸膜腔负压形成、跨膜肺压升高，肺液吸收进入肺间质，并经淋巴系统转运，肺“干燥”， 而胸膜腔负压形成使肺泡和胸膜之间形成跨膜压，使肺血管阻力降低，进一步促进肺血管扩张充盈，气体交换功能逐渐增强，血氧水平升高。当脐动脉的血氧分压上升达36mmHg时，脐动脉收缩关闭，脐动脉搏动停止，随肺循环建立，肺循环阻力降低，体循环阻力升高，导致左心房压力高于右心房，卵圆孔闭合。动脉血氧分压的升高，引起动脉导管平滑肌收缩最终关闭，胎儿循环转为成人循环[7]。

在这个短暂的过程中，即肺刚刚开始呼吸，但是尚未发挥供氧的功能，脐带的循环起到一个代偿作用，这是自然设计的伟大之处。临床有报告新生儿出现“倒评分”现象，在国内一项大样本研究中报告，倒评分发生5例（5/3148），表现为起初评分均在8 分以上， 属正常， 但在数分钟内突然发绀、呼吸弱、不哭， 甚至四肢软、心率下降， 需紧急处理， 复苏不力后果往往严重。该5 例，经面罩加压给氧效不佳即改气管插管复苏， 2 例同时胸外按压， l 例用肾上腺素， 均获效。其发现原理不明[12]。在本研究中两组均未出现“倒评分现象”，倒评分现象是否与过早断脐有关，需要更大样本的继续观察。

4 结 论

等待脐带搏动后断脐未显示对母儿有不良影响，新生儿一分钟窒息低于早断脐组，晚断脐组中初生时窒息者均保留脐带循环复苏，无五分钟窒息病例。产后出血量少于早断脐组。本研究结果支持在足月儿阴道分娩窒息儿抢救中保留脐带循环直接在床边复苏。在早产儿复苏和剖宫产中窒息儿抢救中晚断脐的意义有待进一步研究。