胸腔镜右上肺叶切除术围术期护理中实施加速康复外科的价值分析

冯丽颜 黄乐清 郭春玲 何弟华

广东省中西医结合医院胸外科，广东广州 528200

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在围手术期应用的一系列经循证医学证实的较传统护理模式更为高效的护理措施和方法，其目的在于减少手术应激及并发症，缩短患者住院时间，加速患者康复[1]。近年来由于循证医学的证据对于ERAS措施的不断优化，ERAS的优越性受到广泛关注，并已经成功应用于腹部外科、妇科、骨科、泌尿外科等领域，效果显著[2]。近年来胸腔镜肺叶切除术以其切口小、术后疼痛轻、恢复快等优点，被大力推广，但相应的围术期处理仍然延续传统开胸手术的方法，护理措施严重滞后，不利于患者康复[3]。ERAS的应用为提升胸腔镜肺叶切除术围手术期的护理质量和效率提供了新的方法和思路，本研究旨在探讨胸腔镜右上肺叶切除术围术期护理中实施加速康复外科的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院胸外科2015年5月～2017年9月实施胸腔镜右上肺叶切除的患者94例随机分为两组：对照组47例，男26例，女21例，平均年龄（53.5±8.6）岁；平均病程（8.18±4.29）个月，肺腺癌21例，肺鳞癌15例，转移性肿瘤11例；护理组47例，男28例，女19例，平均年龄（53.1±8.9）岁；病程平均（7.91±4.42）个月，肺腺癌23例，肺鳞癌16例，转移性肿瘤8例。两组患者的性别、年龄、病程及病情分类等资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经伦理委员会批准；患者及家属签署知情同意。

1.2 入选及排除标准

入选标准术前均未接受放疗或化疗；术前评估拟行胸腔镜下单肺叶切除术；术中所见无广泛胸腔粘连；排除标准患有严重心、肝、肾等脏器疾病者；有纵膈、肺门淋巴结转移者；有胸腔镜手术禁忌证者；姑息切除或复合肺叶及全肺切除者；患有精神疾病；不愿接受ERAS者。

1.3 护理方法

术前护理：对照组患者术前告知手术相关知识和注意事项，术前12h禁食并灌肠，术前8h禁水，进入手术室后常规放置胃管和导尿管，术后3～5d拔出导尿管。护理组术前对患者及其家属详细讲解手术的相关知识和注意事项，并及时对患者进行心理干预，缓解患者的恐惧和紧张心理，同时对患者讲解加速康复的理念，介绍具体的配合措施以及如何做好术后镇痛以及术后康复锻炼等，增强患者康复的信心以及配合治疗的积极性主动性。不主张术前灌肠，手术前晚正常进食，术前6h禁食，术前2h口服10%葡萄糖注射液200～500mL或温米汤200mL[4-5]，而后禁饮，麻醉前不放置胃管，常规术前放置导尿管，术后第1天即可拔出尿管[4-5]。

术中护理：两组患者均采用全身麻醉，予双腔气管插管并单肺通气，应用三孔法胸腔镜行右上肺叶切除，术中注意监测患者生命体征。对照组患者给予常规术中护理，术中补液不予限制，术后常规放置胸腔闭式引流管，持续引流24h，常规留置3～5d，引流量＜100mL并确认无气胸后可拔出；护理组患者除常规护理外，注意术中保温，保持室温25℃，术中全部使用40℃温生理盐水浸湿纱布和冲洗胸腔，采用输液加温器，维持患者体温36.0～36.5℃，同时注意限制患者补液量＜1500mL（其中晶体液＜1000mL，胶体液＜500mL）[6]，处理术中低血压，应优先使用用血管活性药物升压，术后放置胸腔闭式引流管，引流量＜300mL且胸片示肺基本复张（＜20%肺压缩）时即可拔胸管[7]。

术后护理：对照组按常规要求进行补液，手 术 当 天 3500～ 5000mL，随 后 2 ～ 4d输 入2000～2500mL，术后嘱卧床休息，第3天方可适当下床活动；患者在肠道通气后方可进食；镇痛方式采用镇痛泵止痛，48h后停止使用。护理组患者在维持基本需要量的情况下尽量减少输液量，鼓励患者早期下床活动，麻醉复苏生命体征平稳后即可在床上做腿部屈伸和翻身活动，术后第2天下床适当活动3～4次，第3天开始逐渐增加下地次数直至正常活动[8-9]；患者在术后第1天即可恢复饮食；镇痛方式采用硬膜外导管持续泵入止痛药物维持48h。

1.4 疗效评价

采用数字评分法（NRS）对患者术后疼痛进行评分[10]，NRS由0～10间隔相同的11个数字组成，0代表无痛，10代表最强烈的疼痛，患者选择1个数字代表其评分时的疼痛强度，记录两组患者术后第1天，第3天和第5天的NRS评分；记录患者的镇痛满意度；记录两组患者的术后并发症情况；记录两组患者的住院时间和住院花费。

1.5 统计学方法

本研究采用SPSS17.0统计软件对数据进行分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验或重复测量方差分析，计数资料采用[n（ %）]表示，采用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组组患者术后疼痛评分和术后疼痛满意度比较

对照组患者NRS评分在术后第1天为（4.21±1.47）分，第3天为（3.39±0.51）分；护理组NRS评分在术后第1天为（2.78±1.68）分，第3d为（2.20±0.39）分；对照组患者在术后第1天和第3天的NRS评分显著高于护理组（P＜0.05），术后第5天两组患者NRS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组疼痛满意度显著低于护理组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后并发症情况比较

对照组术后发生支气管胸膜瘘1例，肺部感染4例，胸腔积液3例，急性呼吸窘迫综合征1例，并发症发生率为19.15%；护理组术后发生肺部感染1例，胸腔积液1例，并发症发生率为4.26%，对照组术后并发症发生率显著高于护理组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者排卵及受孕情况比较

对照组的住院天数平均为（8.59±2.13）d，显著高于护理组（6.74±1.88）d，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组住院费用平均（17.94±5.26）千元，显著高于护理组（12.83±3.04）千元，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表1 两组患者术后疼痛评分和术后镇痛满意度比较（±s）

表1 两组患者术后疼痛评分和术后镇痛满意度比较（±s）

组别 n 术后第1天疼痛评分（分）术后第3天疼痛评分（分）术后第5天疼痛评分（分） F P 术后镇痛满意度（%）对照组 47 4.21±1.47 3.39±0.51 2.11±0.28 52.40 ＜0.01 75.29±7.37护理组 47 2.78±1.68a 2.20±0.39a 2.02±0.17 62.73 ＜0.01 89.26±5.84 t 4.39 12.71 1.88 10.19 P＜0.01 ＜0.01 0.06 ＜0.01

表2 两组患者术后并发症情况比较

表3 两组患者住院天数和住院费用比较（±s）

表3 两组患者住院天数和住院费用比较（±s）

组别 n 住院天数（d） 住院费用（千元）对照组 47 8.59±2.13 17.94±5.26护理组 47 6.74±1.88 12.83±3.04 t 2.46 5.77 P＜0.01 ＜0.01

3 讨论

加速康复外科（ERAS）最早由丹麦外科医生Henrik Kehlet提出，旨在通过高效优化的护理模式干预，降低围手术期死亡率及并发症发，缩短患者住院时间、促进康复加快[11]。近年来由于循证医学的发展和进步，加速康复外科的模式不断得到优化和改进，已成为一种医护一体和多学科协作，多种形式进行干预的一种医疗新模式[12]。当前ERAS已在结直肠切除手术成功应用，其方案作为较成熟的经典模式受到广泛关注和研究，进而使其开始扩展到外科各个领域[13-14]。对于近年不断发展的微创手术，其传统手术的护理模式已滞后于手术的发展和患者的康复期望，ERAS给微创手术的围手术期护理模式带来了新的发展方向。

本研究表明：虽然术后第5天两组患者NRS评分无差异，但常规护理的患者在术后第1天及第3天疼痛评分（NRS）显著高于ERAS患者；传统护理的镇痛满意度也显著低于ERAS组；表明ERAS患者的疼痛缓解迅速，镇痛满意度较好。传统护理的并发症发生率、住院天数和住院费都显著高于ERAS患者。分析原因认为：（1）ERAS在术前对患者详细的讲解手术的相关信息以及进行加速康复外科的优势和具体措施，同时进行心理干预能够极大的缓解患者对手术的恐惧、紧张、焦虑等不良情绪，术前不灌肠不过早禁食水也有助于减轻患者的不良情绪，为后续开展持续镇痛，早期康复创造有利条件，因此取得了较好的镇痛满意度；也减少了机体的应急反应，对于减少并发症产生了积极作用；（2）术后较早的拔出胸腔引流管能够解除引流管对胸膜的牵拉痛，术后早期进食可以稳定患者的情绪，加之硬膜外持续镇痛从而产生了很好的镇痛效果，因此在术后第1天和第3天疼痛评分明显下降，术后第5天由于两组患者引流管均已拔出，因而疼痛评分差别较小。提高镇痛效果；（3）ERAS主张早期下地活动，减少输液量，尽早拔出引流管，都有助于减少因过多卧床引起的胸前积液肺炎的并发症，加速了患者的康复过程，缩短了住院时间，住院费用也相应缩短。（4）术后患者较早进食可以有助于患者补充营养，提高机体的免疫力，同时较早的下地活动也可以避免由卧床引起的坠积性肺炎，肺部感染等，上述原因也使患者的术后并发症发生率也显著降低。可见在胸腔镜右上肺叶切除术的围手术期开展ERAS能显著减少并发症的发生率，明显缩短住院时间，降低住院费用。这也与邵云等的研究一致[15]。

综上所述，在胸腔镜右上肺叶切除术围术期护理中实施加速康复外科，可促进患者加快缓解术后疼痛，增加镇痛满意度，并显著减少并发症，减少住院时间，节约住院费用，值得推广应用。