两种术式对老年股骨转子间骨折患者术后髋关节活动度的影响分析

肖启贤 李志丹 李 涛 王亚海

广东省湛江中心人民医院骨科，广东湛江 524033

股骨转子间骨折（IFF）是一种高发于高龄人群的骨科损伤，随着我国社会老龄化的加剧，以及交通事故的频发，IFF发病率呈现逐年上升趋势[1]。老年IFF患者可能并发多种内科疾病，保守治疗长期卧床会增加并发症发生风险，效果较差，若不能及时给予有效治疗，患者生活状态很难恢复到伤前水平。目前治疗IFF的主流手术方法有髓内固定、髓外固定、人工髋关节置换等，但手术方法的选择目前仍存在争议[2]。对此，本研究对股骨近端髓内钉内固定术（PFNA）与人工髋关节置换术治疗老年IFF的术后患者髋关节恢复情况进行对比，现将其报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象 选取2016年6月～2018年1月期间我院收治的84例老年IFF患者，采用随机数字表法分为PFNA组和置换术组各42例，分别行PFNA手术和人工髋关节置换术。两组患者入院时临床资料包括性别、年龄、骨折Evans分型[3]差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.1.2 纳入标准 （1）年龄60岁及以上者；（2）CT或X线检查确诊为IFF者[4]；（3）骨折发生距接受手术2周以内者；（4）自愿签署知情同意书者。

1.1.3 排除标准 （1）合并骨髓炎、骨肿瘤者；（2）患有严重全身性疾病者；（3）退出治疗、随访失联、中途死亡者。

1.2 手术方法

1.2.1 PFNA组 椎管内麻醉，取仰卧位，患侧伸直垫高，健侧屈髋屈膝外展并固定于支架，C臂型X线透视机放置在两下肢之间，消毒铺巾前行手法牵引复位；于大转子前1/3处进针，开口器开口，将导针沿股骨干方向导入；透视显示导针位置无误后，沿着导针的方向近端扩髓，向骨髓腔内打入尺寸匹配的髓内钉，在透视下将髓内钉调整至合适的深度与位置；使用空心钻沿着导针的方向拓宽通道，将长度合适的螺旋刀片打入股骨颈处，透视确认内固定及骨折位置良好后锁定螺旋刀片；根据患者骨骼情况于股骨远端或近端安装锁定螺钉，拧紧尾端，拧上主钉近端尾帽，清洗创口并缝合。

1.2.2 置换术组 椎管内麻醉，健侧卧位，髋关节后外侧入路；显露出股骨颈和骨折部位，于基底部上1.5cm处截断股骨颈，取出股骨头；髓腔扩髓，沿着前倾15°，外展45°方向使用髋臼锉植入假体；对于转子间骨折碎块有明显移位的患者，予以钢丝复位固定；透视机确认假体位置，放引流管，缝合。

1.3 评估标准

1.3.1 疼痛程度[5]于术前、术后3个月对患者采用视觉模拟评分法（VAS）评价两组患者的疼痛程度。使用长10cm的游标卡尺，标有10个刻度，两段分别表示0分、10分，0分表示无痛，10分表示最剧烈的疼痛，病人自己在刻度上标出代表自己疼痛的位置。

1.3.2 髋关节功能恢复情况[6]分别于术前、术后6个月采用Harris评分量表对患者髋关节功能进行评分。评分项目包含关节活动度、功能、疼痛、畸形四个方面，分值范围为0～100，分值越高表明髋关节功能越好。

1.4 观察指标

比较两组患者手术情况（手术时间、术中出血量、术后卧床时间）、术后3个月疼痛缓解情况[视觉模拟评分（VAS）]以及术后6个月髋关节功能（Harris评分量表）恢复情况。

表1 两组临床资料比较

1.5 统计学方法

应用统计学软件SPSS17.0分析数据，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况比较

置换术组手术时间、术中出血量大于PFNA组（P均＜0.05），术后卧床时间小于PFNA组（P＜ 0.05），见表 2。

表2 两组患者手术情况比较（±s）

表2 两组患者手术情况比较（±s）

组别 手术时间（min）术中出血量（mL）术后卧床时间（d）置换术组 81.23±19.84 296.83±128.56 15.32±5.15 PFNA组 61.59±10.35 231.02±45.76 51.37±16.89 t 5.688 3.125 13.231 P 0.000 0.003 0.000

2.2 疼痛程度比较

术后3个月，两组患者VAS评分均明显低于术前，且置换术组明显低于PFNA组（P＜0.05），见表3。

2.3 髋关节功能恢复情况比较

术后6个月两组患者Harris评分均高于术前，且置换术组高于PFNA组（P＜0.05），见表4。

3 讨论

由于转子部位血液循环较为丰富，骨折后很少出现不愈合的情况，但由于老年人长时间卧床可能导致机体功能出现不可逆降低，因此生活质量难以恢复至正常水平[7]。对此，尽快为老年IFF患者重建连接、支撑功能，使其尽早恢复至伤前状态，是医生和患者的共同追求。

表3 手术前后两组患者VAS评分变化（±s）

表3 手术前后两组患者VAS评分变化（±s）

组别 时间 VAS评分（分）置换术组 术前 9.12±0.52术后3个月 1.91±0.37 t 73.215 P 0.000 PFNA组 术前 9.09±0.48术后3个月 2.65±0.21 t 79.660 P 0.000 t术后3个月组间 11.272 P术后3个月组间 0.030

表4 手术前后两组患者髋关节功能恢复情况比较（±s）

表4 手术前后两组患者髋关节功能恢复情况比较（±s）

组别 时间 Harris评分（分）置换术组 术前 63.57±3.98术后6个月 89.38±4.12 t 29.200 P 0.000 PFNA组 术前 62.79±4.21术后6个月 85.31±4.23 t 27.647 P 0.000 t术后6个月组间 4.467 P术后6个月组间 0.030

由于IFF常出现出血多、肌肉起止点不稳定，畸形连接愈合等情况[8]，因此髋关节功能重建手术难度较高，且关于手术方法的选择争议较多。一部分学者主张做髓内钉固定[9]，其中PFNA是针对老年骨质疏松患者的新型髓内固定，股骨颈打入的螺旋刀片具有抗旋转与加压的作用，可押紧骨松质形成钉道，减少骨量丢失，其面积宽大的尖端与周围骨质之间形成坚固的锚合力，提高周围骨质的密度，固定股骨头颈[10]。但PFNA术中需要反复透视，对无防护的患者和手术医生会造成潜在伤害[11]，且老年人愈合能力较差，常患有骨质疏松，卧床久、活动少，内固定髋部重建不可避免地存在容积性骨损伤[12]。另有一部分学者主张性关节置换[13]，人工髋关节置换术可迅速恢复髋关节功能，目前应用已很成熟，对于存在骨质疏松的IFF患者，关节置换可减少因内固定不牢固导致的移位或松动。

本研究结果显示，置换术组患者手术时间、术中出血量均大于PFNA组，这可能是由于关节置换需要重建大小转子，术中剥离较多，因此手术创伤大、耗时长、出血多[14]。另外，本研究还发现，置换术组患者术后卧床时间明显短于PFNA组，究其原因可能与关节置换后的护理较为方便，患者可更快恢复并下床运动，避免长时间卧床导致骨创恢复迟缓，降低血栓、感染、消化系统疾病等卧床并发症的发生率有关。同时，两组患者术后3个月VAS评分均低于术前，但置换术组患者变化幅度更大；术后6个月两组患者Harris评分均高于术前，且置换术组高于PFNA组，与王宝鹏等[15]的报道一致，提示两种术式均可缓解患者疼痛、在一定程度上恢复髋关节功能，但关节置换术比PFNA效果更佳，分析其原因，可能是人工髋关节置换术后早期可下床进行活动和康复训练，卧床时间缩短，有利于功能恢复。

综上所述，两种术式均可在一定程度上恢复老年IFF患者的髋关节活动度等功能，减轻疼痛，但人工髋关节置换术较PFNA效果更好，但PFNA具有创伤更小、安全性更高、手术操作更简单的优势，因此选择手术方案仍需根据患者身体状况等因素综合考虑。