国际版手部疾病国际功能残疾和健康分类简要核心组合的信效度研究

林岳卿 黄宝芸 张伟涛 丘开亿 邓建林 高振林

广东省工伤康复医院，广东广州 510440

手在日常生活活动及劳动中容易遭受创伤，在急诊创伤病例中，国外手外伤所占比例为15%～28.6%[1-2]，国内东南沿海手工业较发达地区手外伤发生率高达53.7%[3]。珠三角地区手外伤患者中96.4%为工伤患者[4]。与全身创伤相比，虽然手外伤导致生命危险的可能性较小，但是大多数患者遗留有不同程度功能障碍。在临床研究中，对手部疾病患者的功能评估有很多测评工具，但没有一个是特别合适的、有针对性的[5]。目前国内针对上肢功能障碍的测评工具主要有臂肩手缺 陷 调 查 表（disabilities of the arm，shoulder and hand questionnaire，DASH）、上肢功能指数评定量表（upper extremity functional index，UEFI）、上肢功能 量 表（upper extremity functional scale，UEFS）、Green-O'Brien上肢功能临床评分等[6-8]，但这些测评工具都没有考虑环境因素和个人因素。为了建立一种在健康及健康相关领域能够通用的手部疾病评估标准，2009年5月WHO在瑞士召开关于手部疾病ICF核心要素组合研究的共识会议，提出了用于评价上肢损伤和疾病的ICF理论模型[9]。2011～2012年德国Rudolf和Kus等研究者分别研制了德国版的手部疾病ICF综合版核心组合和简明版核心组合[10-12]。综合版核心分类组合总共117项，其中身体功能27项，身体结构10项，活动和参与38项，环境因素42项。简明版核心分类组合共23项，其中身体功能9项，身体结构3项，活动和参与8项，环境因素3项。Kus等[11-12]的研究表明该综合版和简明版ICF核心分类组合在德国的多中心研究中都是有效的测量工具。目前手部疾病核心分类组合只在德国进行了信效度考核，其临床可靠性和有效性国内尚无研究报道。本研究的目的是检验国际版手部疾病ICF简要核心组合的信度和效度，为临床应用奠定基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究调查了2016年1～12月在广东省工伤康复医院住院治疗的手损伤患者。参照中华医学会临床诊疗指南手外科学分册[13]中手外伤诊断标准。纳入标准：年龄18岁以上没有精神障碍和认知障碍的手损伤、手残疾、有手功能障碍疾病的患者。排除标准：病情不稳定的或者合并有除手问题外的其它重要疾病的患者（比如脊髓损伤、脑卒中、颅脑损伤等）。本研究获本院伦理委员会审查批准。

本研究共调查300例手外伤患者，平均年龄（37.0±10.4）岁，18～40岁年龄段患者186例（62%），40～65岁年龄段患者114例（38%）。男244例（81.3%），女56例（18.7%）。患者平均住院天数为61.2d（四分位数间距为32～76d），94%为汉族人。

1.2 评价工具

1.2.1 国际版手部疾病ICF简要核心组合[12]国际版手部疾病ICF简要核心组合共有23项类目，其中身体结构领域3项，身体功能领域9项，活动和参与领域8项，环境领域3项。每个类目有5个等级的限定值（0～4），0=没有损伤/没有困难（0～4%），1=轻度损伤/轻度困难（5%～24%），2=中度损伤/中度困难（25%～49%），3=重度损伤/重度困难（50%～95%），4=完全损伤/完全困难（96%～100%），8=未特指（缺乏足够信息），9=不适用，C=合并症（与手损伤无关的健康状况）。环境因素对功能和残疾水平的影响可以是积极的或消极的，该领域的类目评分较为特殊，0=无障碍/有利因素，1=轻度障碍因素，2=中度障碍因素，3=重度障碍因素，4=完全障碍因素，+1=轻度有利因素，+2=中度有利因素，+3=重复有利因素，+4=完全有利因素。研究过程中发现所有研究对象的类目S120（脊髓及有关结构）都填的是0（没有损伤），表示研究对象都没有脊髓及有关结构损伤，因此类目S120（脊髓及有关结构）没有纳入统计分析。对于类目D6（家庭生活），范围较大，涉及内容较多，经征集相关领域专家意见，本研究选择D6的下级类目D620（家务劳动）和D660（帮助别人）代替D6。

1.2.2 上肢功能评定表[6]上肢功能评定表（DASH），也称臂肩手缺陷调查表，共有30个类目，第1部分包括23个类目，主要调查与日常生活相关的活动，包括生活能力和社会活动能力的受限程度；第2部分包含7个类目，主要调查上肢不适症状及睡眠的影响、患者的自我满意程度。每个项目有5个等级的分值（1～5），1表示无困难，5表示无法做到。DASH是国内外评定上肢功能的常用工具，在本研究中作为效标量表。

1.3 方法

根据患者住院病历收集性别、年龄、民族、住院天数等一般资料。研究者根据ICF核心要素内容，将整个核心要素组合分组，患者入院一周后分别让医生、护士、康复治疗师、社会工作者填写评估患者的功能情况。DASH由患者自评。对最先调查的30名患者，2周后重测ICF核心组合和DASH。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 重测信度

两次测量的组内相关系数为0.91（P＜0.01），重测信度很好。身体结构、身体功能、活动和参与3个领域的ICC为0.82～0.92（P均＜0.01），重测信度较好，而环境领域的ICC为0.60（P＜0.01），重测信度一般。

表1 内部一致性信度和内容效度分析（n=300）

2.2 内部一致性信度

ICF简要核心组合总体的克朗巴赫α系数（Chronbach's α系数）为0.833（P＜0.01），内部一致性信度较好。身体功能和活动和参与领域的内部一致性信度较好（Chronbach's α系数分别为0.786和0.827），但都低于整个组合要素的信度，主要受类目B760（随意运动控制功能）、B810（皮肤的保护功能）、D7（人际交往和人际关系）和D840（工作和就业）的影响。身体结构和环境领域的内部一致性信度很低，主要受类目S720（肩部的结构）和类目E1（用品和技术）的影响。结果详见表1。

2.3 内容效度

ICF简要核心组合大部分类目评分与领域总分相关系数大于0.4，内容效度较好。身体结构领域中S720（肩部的结构）、身体功能领域中B152（情绪功能）和B810（皮肤的保护功能）、活动和参与领域中D7（人际交往和人际关系）和D840（工作和就业）、环境领域中E5（服务、体制和政策）的相关系数较低。结果详见表1。

2.4 效标关联效度

ICF核心组合简要版总分与DASH总分的相关系数为0.512（P＜0.01），与DASH各领域得分的相关系数均大于0.4（P均＜0.05），说明效标关联效度较好。ICF核心组合中，环境领域与DASH的相关性较低，差异无统计学意义。结果详见表2。

3 讨论

ICF评估中国手部疾病ICF简要核心组合临床评估与应用尚未普及，其临床信度与效度在国内未见报道。本研究通过评估国际版手部疾病ICF简要核心组合和国内公认量表DASH之间的关系，目的在于明确国际手部疾病ICF简要核心组合的信度与效度，为临床应用奠定基础。

本研究应用国际常用的信度和效度检验方法，对手部疾病ICF简要核心组合的信度与效度进行检验。对于量表的信度研究常用的方法是重测信度和内部一致性信度。一般信度系数大于0.7为好，信度值越高，代表量表的性能越可靠[14]。本研究发现ICF简要核心要素组合有很高的一致性，说明该组合具有很高的稳定性和良好的可重复性。环境领域的重测信度一般，主要原因是患者入院后我院社会工作者会对其进行卫生、社会支持、社会保障的服务、体制和政策等方面内容的宣教和辅导，环境领域中类目E3（支持和相互联系）和E5（服务、体制和政策）的第二次测量评分普遍高于第一次评分。ICF简要核心组合总体的内部一致性信度较好，而身体结构和环境领域的内部一致性信度很低，考虑主要原因有：（1）类目数量较少，每个领域才2～3个类目；（2）肩部损伤的人比较少；（3）E1（用品和技术）可能与类目E3（支持和相互联系）和E5（服务、体制和政策）属于不同领域。

表2 效标关联效度分析（n=300）

本研究采用内容效度和效标关联效度来评价手部疾病ICF简要核心组合的效度。研究结果显示，大部分类目评分与领域总分相关系数大于0.4，说明手部疾病ICF简要核心组合的内容效度较好。效标关联效度是指测验分数与作为效标的另一独立测验结果之间的一致性程度，一般是用两组分数的相关系数表示[15]。手部疾病ICF简要核心组合中身体功能和活动与参与领域评分与DASH评分之间存在显著的相关性，说明ICF简要核心组合与DASH存在较高的效标关联效度。ICF核心要素中身体结构和环境领域评分与DASH评分相关性不高，该研究结果与中国版脑卒中简明ICF核心要素组合的研究结果相近[16]，主要原因是效标量表DASH中不包括身体结构和环境领域的内容，这也证明了手部疾病ICF核心要素组合能更加全面的评估患者功能。

总之，ICF简要核心组合的重测信度、内部一致性信度、内容效度和效标关联效度均显示国际版手部疾病ICF简要核心组合是一个可靠可信的手部损伤功能评估的工具。从研究的一般资料分析结果来看，本研究的人群以男性为主，中青年为主，符合典型的工伤康复人群特征。由于本研究选择的研究对象是病种较单一的工伤住院患者，因此，脊髓及有关结构、人际交往和人际关系、工作和就业等类目的评分会受到一定影响。在研究过程中发现，类目B760（随意运动控制功能）、B810（皮肤的保护功能）、D7（人际交往和人际关系）和D840（工作和就业）的内部一致性信度和内容效度较低，可能这些ICF核心要素内容存在文化适应性问题，个别类目内容需做适当调整以进一步提高效度。另外，国内针对受伤人群开展就业前职业培训和工作准备相关培训的很少，类目D840（工作和就业）可能不适合国内手部疾病功能的评估。由于入选对象的局限性，本研究无法评价类目S120（脊髓及有关结构）的信效度。扩大研究人群、部分手部疾病ICF简要核心要素内容的调整及部分类目的精简等内容有待下一步研究。