兰州大学第二医院初级创伤救治培训方法探索及效果分析

郭长安 秦 静 伏 旭 李培武

兰州大学第二医院，甘肃兰州 730030

改革开放以来， 随着我国工业化进程的发展，创伤特别是交通及生产而引发的群死群伤事件已成为我国一个极其严重的医学和社会问题[1]。 来自临床的统计结果显示， 我国14～40岁人群的最大死因是创伤[2]。 简称为PTC（primary trauma care）培训项目是属世界卫生组织世界性的培训项目[3]。于2004年开始国际初级创伤救治委员会提出了这个定义[4]，后期在世界各地推广开来。意义在于规范交通及生产事故，自然灾害等情况下的紧急救治工作，尽可能地使伤残率和病死率降到最低[5-6]。本院急诊科和麻醉科的医师已经接受了初级创伤救治项目的培训，进而可以对其他人员进行培训。

临床急症及麻醉教学中多采用旁观形式教学，即就是学生基本上是一个旁观者，无法直接投入救治中。 这种陈旧的讲授模式阻碍了医生诊治水平的， 对学习创新能力的培养无从谈起[7]。PTC模式的特点是通过模拟灾难处理、现场练习等形式加强动手操作。我国的西部地区医疗水平落后，交通不便利，很多外伤患者很难在当地医院治疗，转至等级较高的医院就诊更是难上加难。我院PTC 培训的目的主要是加强我院周边下级医院的创伤诊治水平，使创伤救治实施在基层。

培训后对培训成绩加以对比，从而探索更好的培训方法，为突发事件中的身处落后西部的伤者提供第一时间的有效创伤处理措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年1月开始，我院急救中心对194例急诊及麻醉医师分批进行了培训及培训前后PTC理论、技能操作和模拟现场演练考试；2015年我院急救中心对2013年培训的189例（其中5例缺席）急诊及麻醉医师再次进行了PTC培训，培训前后行PTC理论、技能操作和模拟现场演练考试。

1.2 授课方法

由兰州大学第二医院已经取得了初级创伤救治教学资格的人员作为培训老师，从理论授课、技能操作和模拟现场演练三个方面进行培训。

1.2.1 理论授课 在讲授急救理论的同时，配合病案教学，即以病例为基础的教学，主动地对病历进行分析做出决定。培训后对学员进行理论考试，对比考试前后的成绩差异。

1.2.2 技能操作 具体操作培训内容包括开放气道、颈椎固定、胸外按压、人工呼吸、转运呼吸机应用、除颤仪的应用，环甲膜穿刺、气管插管、胸腔穿刺排气术及闭式引流术、多发肋骨骨折的胸廓固定、止血包扎、四肢骨折固定和轴向滚动翻身；PTC培训强调对上述操作的熟练掌握，培训后对学员进行每项操作考试，考试总分为100分，除气管插管及深静脉穿刺每项各占10分外，其余各项占8分，考试平均成绩以60分为及格，对比考试前后成绩差异。

1.2.3 场景演练是最贴近实际的训练，当医护人员接触某一例创伤患者，首先要将患者搬离损伤环境，中断进一步损伤和救援人员的伤亡。这就要求必须在 2～ 5min内依次以 A（气道）、B（呼吸）、C（循环）、D（神经功能障碍）、E（暴露全身从头至足底检查）的先后次序进行处理。重点培训学员以主要器官系统进行主要矛盾为重点的救治能力。具体操作：A：气道管理。 患者意识清楚，语言流畅说明气道通畅，可以在问诊中了解到受伤情况。如发现患者意识不清、不能言语、呼吸困难、口唇发绀。说明存在呼吸道梗阻。气道损伤的可能性极大。意识不清的患者发生气道梗阻的常见原因是舌后坠，同时，意识不清的患者胃内容物反流后容易误吸，导致吸入性肺炎的发生。此时在初步排除颈椎损伤的前提下立即进行举颏／托颌，清除口腔异物，放置口咽或鼻咽通气管，放置气管插管，以改善通气，防止误吸。在上述操作前如无法确定是否有颈部损伤时，首先要保护好颈椎，此时需要改善通气的伤者接受环甲膜穿刺改善通气是较好的治疗措施。B：呼吸与通气。对气道、呼吸节律、呼吸频率、口唇及指端颜色和指脉氧饱和度行再一次观察和评估，如有异常，立即采取有效措施对引起异常的原因进行处理。比如：对张力性气胸及大量的血气胸行胸腔穿刺排气及引流、连枷胸固定、关闭开放性气胸。对存在呼吸衰竭者最好行气管插管，若不具备气管插管条件，建议行环甲膜穿刺。C：循环管理。对气道、呼吸和供氧情况再一次做出评估，同时对心率、血压、毛细血管充盈时间、和尿量进行检测，判断有无休克发生。控制活动性出血，立即查血常规、交叉配血及传染病全套，做好输血前准备。当血流动力学不稳定时，建立2条静脉通道输液，进行液体复苏，快速给予晶体液，如生理盐水或乳酸钠林格液2 000mL左右，如血压检测显示高压＜90mm Hg，心率＞100次/min，再给予生理盐水或乳酸钠林格液2 000mL。如行两次液体复苏后，血流动力学仍不稳定并且血红蛋白＜7g/dL，甚至血红蛋白持续下降，可应考虑输血及紧急手术，阻断出血原因。D：神经损伤程度评估。对神经系统功能做出快速评估，如对呼叫及疼痛刺激有无反应，是否存在意识障碍，实时对患者行Glasgow评分，如果病情紧急，来不及做评分，则采用AVPU评估法来判断神经系统损伤程度：A（alert）意识清楚、V（verbal response）对声音有反应或有语音应答、P（painful response）对疼痛刺激有反应、U（unresponse）无反应。E：全身暴露检查：除去患者全身衣服，用视、触、叩、听的顺序仔细检查受损部位。保护颈椎至关重要，尽量使用颈托固定，如果条件不允许，应有专人予以手法固定。如果怀疑有脊柱损伤，固定及制动极为重要。

培训医护人员在创伤现场以ABCDE的顺序做出快速准确地判断是初级创伤救治的关键，当患者的病情有变化时应再次以ABCDE的顺序进行初级评估。

1.3 观察指标

本培训从理论授课、技能操作及现场模拟演练几个方面着对学员进行培训及考核。每个项目在培训前及培训后分别进行考试，各项目考试总分为100分，考试平均成绩以60分为及格。比较培训前后的考试成绩，以医护人员经培训后对PTC掌握程度作为指标，对培训的效果做出评价。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 PTC理论考试

2013我院急救中心对194例急诊及麻醉医师进行了培训前后PTC理论考试，2015年我院急救中心对2013年培训的189例（其中5例缺席）急诊及麻醉医师再次进行了PTC培训，培训前后行PTC理论考试，总分为100分制。考试平均成绩统计如下：首次培训前平均成绩：（48±4.3）分，首次培训后平均成绩：（78±12.3）分，两年后平均成绩：（61±7.5）分，两年后再培训后平均成绩：（85±15.9）分，各组之间两两比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见图1。

图1 两年前及两年后PTC理论培训前后考试成绩比较

2.2 PTC操作考试

2013我院急救中心对194例急诊及麻醉医师进行了培训前后PTC操作考试，2015年我院急救中心对2013年培训的189例（其中5例缺席）急诊及麻醉医师再次进行了PTC培训，培训前后行PTC操作考试。现及格人数和及格率统计见表1：首次培训前后的合格率对比，差异有统计学意义（χ2=62.296，P=0.000）；首次培训后和两年后再培训前的合格率对比：差异有统计学意义（χ2=27.567，P=0.000）；两年后再培训前后的合格率对比，χ2=55.071，P=0.000。上述各合格率的对比，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 PTC操作考试中参加培训人数、及格人数和及格率统计

2.3 PTC场景演练考试

2013我院急救中心对194例急诊及麻醉医师进行了PTC培训，培训前后行ABCDE流程操作考试，2015年我院急救中心对2013年PTC培训的189例（其中5例缺席）急诊及麻醉医师再次进行了培训及培训前后ABCDE流程操作考试。考试总分为100分，每项占20分，考试平均成绩以60分为及格。现及格人数和及格率统计见表2：首次培训前后的合格率对比，差异有统计学意义（χ2=77.205，P=0.000）；首次培训后和两年后再培训前的合格率对比，差异有统计学意义（χ2=35.630，P=0.000）；两年后再培训前后的合格率对比，χ2=20.531，P=0.000，上述各合格率的对比，差异有统计学意义（P＜ 0.01）。

表2 PTC场景演练考试中参加培训人数、及格人数和合格率统计

3 讨论

近年来创伤特别是交通及生产而引发的群死群伤事件已成为一个极其严重的社会问题， 所以创伤救治水平的高低显得至关重要[8-11]。 初级创伤救治简称PTC培训项目，是2004年国际初级创伤救治委员会开始提出并推行的。意义在于规范交通及生产事故及自然灾害等紧急情况下的医疗救治工作，将伤残率和病死率尽可能地降到最低。我国西北部地区的教育相对落后，人民群众的收入普遍较低，医疗资源相对缺乏。急救医师，特别是基层的急救医师对创伤急救的知识相对缺乏。这就导致了部分患者不能及时有效的得到治疗。兰州大学第二医院肩负着西部地区很大一部分伤者的救治及进修教学任务。所以探索一个适合我院乃至西部地区的创伤救治教学方法是当务之急。

初级创伤救治培训是以世界卫生组织《初级创伤救治手册》为教材，是我国卫生部所委托的医院与国际初级创伤救治委员会合作开办的培训项目。PTC培训的重点是应用规范化、标准化和实用化的培训方式，对120院前急救人员、急诊科及麻醉科医师进行系统全面的培训。这种培训采用逐级放射式培训的方式进行，即就是省级医院所属医务人员熟练掌握相关知识后，再作为老师继续培训市县级医院医师，最终普及到社区及乡镇医院。

PTC培训从理论授课、技能操作及模拟现场演练几个方面着手对学员进行培训及考核。

PTC 教学中学员的理论水平的提高是进一步教学的基础。强调创伤救治人员在短时间内对伤者的全身及局部状况做出快而准的判断，同时尽快处理危及生命的创伤，为转运和后续治疗赢得基础的宝贵时间。但是具有扎实理论知识的医护人员才能对伤者做到快速有效的处理。对在职医师的理论培训不同于大学教学：在讲授急救理论的同时，配合病案教学，即以病例为基础的教学，主动地对病历进行分析做出决定，在教学中取得了良好的效果[12]。真实的典型案例的分析是其教学的重要途径，配合理论知识的学习，可以使进修医师的诊治能力大大提高[13]。

在我国道路交通事故和生产事故所占的比例较大[14]。据统计创伤发生后的第1小时患者死亡率极高，约占总死亡人数的50%左右[15]。因此，创伤后的第一小时称为“黄金一小时”。伤后早期以失血性休克、神经源性休克为主，所以尽早的抗休克治疗成为严重创伤救治成功的关键所在[16]。早期处理的具体操作措施包括开放气道、颈椎固定、胸外按压、人工呼吸、转运呼吸机应用、除颤仪的应用，环甲膜穿刺、气管插管、胸腔穿刺排气术及闭式引流术、多发肋骨骨折的胸廓固定、止血包扎、四肢骨折固定、轴向滚动翻身等；PTC培训强调对上述操作的熟练掌握。

场景演练是最贴近实际的训练，当医护人员接触某一例创伤患者，首先要将患者搬离损伤环境，中断进一步损伤和救援人员的伤亡。这就要求必须在2 ～ 5min内依次以A（气道）、B（呼吸）、C（循环）、D（神经功能障碍）、E（暴露全身从头至足底检查）的先后次序进行处理，抓住主要患者及主要器官系统进行以主要矛盾为重点的救治。

通过初次培训，学员的理论、技能操作以及场景演练考试成绩取得了显著提高（P＜0.05）。

我国西部地区的医疗水平相对落后，医疗资源不平衡，基层医务人员在诊治过程中如果长时间没有遇到某种创伤患者，就会对PTC创伤救治的知识逐渐遗忘；急诊急救科室人员的频繁调动会使熟练掌握PTC的人员出现流失。当发生突发生产及交通事故时，难免对患者的治疗出现疏漏，以致延误病情，造成严重后果。兰州大学第二医院急诊科和麻醉科医务人员已经接受了PTC项目专业培训，进而可以对其他医院的医疗人员进行培训。我院对两年前培训过的PTC人员两年后再次进行理论、技能操作以及场景演练考试后发现学员的合格率虽然高于首次培训前，但是较初次培训后其合格率又出现明显下降，学员们对PTC专业知识出现了遗忘和生疏。这是一个非常严峻的关系人民大众的生命安全而必须解决的的问题。所以我们对189名学员再次进行了PTC方面的培训。培训后对学员合格率明显上升（P＜0.05）。达到了初级创伤救治培训的目的。可见PTC培训要定期重复进行，即就是循环培训法。在新一轮培训中，可以对以前原有的知识得到更好的巩固，学员们表现出对PTC各项急救技能有了更加熟练的掌握，在创伤患者的救治中思路更加清晰，抢救流程更加合理规范，同时学员们可以在学习中有所创新，使初级创伤救治工作进行地更好。

综上所述，PTC培训在提高急诊及麻醉医师的诊治水平方面发挥着重要的作用，但是首次培训后两年的PTC考察综合成绩下降的事实告诉我们，PTC培训要定期循环进行，这样才不会使部分医生对专业知识产生生疏和遗忘。我们兰大二院急救中心作为培训医院，有义务将我们的培训做得更好，降低患者伤残率及死亡率，服务于人民，贡献于祖国。