甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的时间治疗学临床研究

王志强 张晓刚 马旭 张明明 刘彦卿 李振彬

【摘 要】目的：通过观察甲氨蝶呤不同时间给药对类风湿关节炎临床疗效的影响，确定甲氨蝶呤的最佳用药时间，为临床治疗提供依据。方法：将62例类风湿关节炎患者随机分为甲氨蝶呤8∶00组和甲氨蝶呤20∶00组，每组31例。2组患者分别于相应时间给予甲氨蝶呤治疗，其他治疗相同，均连续治疗12周。分别于治疗4，8，12周访视，对临床和实验室指标进行评价。记录治疗过程中出现的所有不良反应。结果：2组各30例完成研究。2组治疗8，12周的DAS28-ESR均较各组基线明显降低，差异有统计学意义（P < 0.01）。甲氨蝶呤20∶00组治疗12周的DAS28-ESR明显低于甲氨蝶呤8∶00组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗4，8，12周时甲氨蝶呤20∶00组达到ACR20、ACR50、ACR70的患者比例均高于同期甲氨蝶呤8∶00组，但仅12周达到ACR50的患者比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。2组各项临床和实验室指标随时间延长均有改善，但各时间点2组間比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。2组均未发生严重不良事件，不良事件总体发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;但甲氨蝶呤20∶00组胃肠道反应发生率显著低于甲氨蝶呤8∶00组（P < 0.05）。结论：甲氨蝶呤不同时间给药治疗类风湿关节炎疗效存在差异，20∶00给药可能更有效控制类风湿关节炎患者疾病活动，需进一步研究确认。

【关键词】 关节炎，类风湿;甲氨蝶呤;时间治疗学;临床研究

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种病因不明的以侵蚀性关节炎为主要临床表现的慢性自身免疫性疾病。流行病学研究显示，RA全球发病率为0.5%～1%，中国大陆地区发病率为0.42%，总患病人群约500万[1]。RA患者不仅会出现关节畸形和功能障碍，死亡率也显著高于一般人群[2]。

甲氨蝶呤（MTX）作为传统合成改善病情抗风湿药（DMARDs），用于RA的治疗已超过40年。尽管近年来新型生物制剂不断上市，但最新的国内外指南[1，3-4]仍将MTX推荐为RA治疗的一线基础锚定药物。因此，有必要对MTX的用法进行优化，以期更好地发挥其药理作用。时间治疗（chronotherapy）是根据疾病活动的昼夜节律、药物的药代动力学和药效学来确定给药的时间、剂量，以提高疗效、减少不良反应的治疗方法，已被应用于多种疾病的治疗，并显示出其优越性[5]。前期初步动物实验显示，MTX不同时间给药疗效存在显著差异[6]。为进一步探索MTX治疗RA的最佳用药时间，笔者对MTX不同时间给药对RA患者的临床疗效进行观察和分析，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年1月至2015年12月在中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院风湿免疫科就诊的RA患者62例，按照随机数字表法分为MTX 8∶00组和MTX 20∶00组，每组31例。MTX 8∶00组男9例，女22例;年龄27～65岁，平均（53.57±9.27）岁;病程0.5～30年，平均（8.25±7.47）年。MTX 20∶00组男8例，女23例;年龄25～65岁，平均（52.57±10.47）岁;病程0.5～27年，平均（8.43±7.32）年。2组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 按照美国风湿病学会（ACR）1987 年修订的RA分类标准或2010年ACR/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定的RA分类标准[1]。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②年龄18～65岁，性别不限;③病程≥3个月;④2.6 < DAS28-ESR < 5.1;⑤患者或家属签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①重叠系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等结缔组织病者;②3个月内接受过糖皮质激素治疗者;③已接受其他DMARDs或生物制剂者;④妊娠或哺乳期妇女;⑤过敏体质或有严重用药过敏史者;⑥合并心、脑、血液等系统严重疾病者;⑦不能配合治疗者，如精神病患者;⑧正在参加其他药物临床试验者。

2 方 法

2.1 治疗方法 MTX 8∶00组给予MTX 10～15 mg，每周1 次，8∶00（6∶00～10∶00）口服;MTX 20∶00组给予MTX 10～15 mg，每周1次，20∶00（18∶00～22∶00）口服。2组患者均于口服MTX 第2天口服叶酸10 mg;可联用1种稳定剂量的非甾体抗炎药（NSAIDs）;可用与治疗无冲突且不影响疗效评估的其他基础用药，如降压药等。2组均连续治疗12周。

2.2 观察指标

2.2.1 临床指标 包括关节疼痛数（TJC）、关节肿胀数（SJC）、患者疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分（PPV）、患者疾病总体状况VAS评分（PGV）、医生疾病总体状况VAS评分（DGV）、健康调查问卷（HAQ）等，分别于基线和治疗4，8，12周访视，除基线外，每次访视的时间窗为±3 d（以基线计）。

2.2.2 实验室指标 包括血常规、尿常规、肝肾功能、红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）等，分别于基线和治疗4，8，12周访视后空腹采血检测，除基线外，每次检测的时间窗为±3 d（以基线计）。

2.2.3 不良反应 包括白细胞减少、转氨酶升高、脱发、胃肠道反应、头晕等。不良反应与观察药物的因果关系使用6级量表评估：1，肯定相关;2，很可能相关;3，可能相关;4，可能无关;5，肯定无关;6，未知。不良反应的严重程度采用Likert4级量表评分：轻度、中度、重度、危及生命。

2.2.4 疗效评定标准 主要终点：DAS28-ESR临床评估的变化。次要终点：达到ACR20、ACR50和ACR70患者的比例。ACR20定义为患者TJC和SJC（28个）有20%的改善以及下列5项中至少3项有20%以上的改善：PPV、PGV、DGV、HAQ、CRP或ESR。ACR50、ACR70采用ACR20相同的标准分别定义为50%及70%以上的改善[7-8]。

2.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以表示，符合正态分布且方差齐时采用t检验，方差不齐时采用校正t检验;计数资料采用χ2检验。以P < 0.05 为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 病例脱落和剔除情况 62例患者中MTX 8∶00组1例脱落，MTX 20∶00组1例未按规定时间访视，予以剔除，最终统计按设计方案完成研究的患者共60例，每组30例。

3.2 2组患者治疗前后DAS28-ESR的变化 2组患者治疗8，12周的DAS28-ESR均较基线明显降低，差异有统计学意义（P < 0.01）。MTX 20∶00组治疗8周的DAS28-ESR略低于MTX 8∶00组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。MTX 20∶00组治疗12周的DAS28-ESR明显低于MTX 8∶00组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

3.3 2组患者治疗后ACR20、ACR50、ACR70比较 治疗4，8，12周时MTX 20∶00组达到ACR20、ACR50、ACR70的患者比例均高于同期MTX 8∶00组，但仅12周达到ACR50的患者比例差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3.4 2组患者治疗前后临床指标比较 2组患者的TJC、SJC、PPV、PGV、DGV、HAQ均随治疗时间延长逐渐改善，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）;但各治疗时间点组间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

3.5 2组患者治疗前后实验室指标比较 2组患者ESR、CRP均随治疗时间延长逐渐降低，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）;RF虽有下降趋势，但差异无统计学意义（P > 0.05）。各治療时间点组间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

3.6 2组患者不良反应比较 2组共记录与受试药物肯定相关的不良事件21例次，均未发生中重度及危及生命的不良事件，2组不良事件总体发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;值得注意的是，MTX 20∶00组胃肠道反应发生率显著低于MTX 8∶00组（P < 0.05）。所有不良事件均未停药，经对症治疗后维持治疗。见表5。

4 讨 论

时间生物学（chronobiology）是研究机体乃至单细胞活动的生物节律及其时间结构和应用的科学。研究表明，许多生物体（包括人类）呈现出昼夜节律——调控每天新陈代谢、生理学和行为改变的内部生物钟[9]。近年研究发现，RA病理生理学的一个显著特征是其临床表现呈现出明显的昼夜节律，其关节肿痛、僵硬和功能障碍在早晨表现最明显，而这与促炎细胞因子和内源性激素的昼夜变化密切相关。正常人中促炎细胞因子肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白细胞介素-6（IL-6）的表达在凌晨3∶00～6∶00到达峰值，而RA患者促炎细胞因子峰值推迟并延长[10]。通常情况下，促炎细胞因子表达增加会激活下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴，导致促肾上腺皮质激素释放激素、促肾上腺皮质激素分泌增加，进而产生皮质醇，从而最终调节促炎细胞因子的表达。而RA患者促炎细胞因子的昼夜节律特征与HPA轴激素之间出现失调或不耦合，表现出皮质醇水平对促炎细胞因子的反应不足[11]。时间治疗是昼夜节律信息在治疗学中的应用。了解生物钟对药物作用靶点和药物代谢途径的影响，可以优化给药时间，使治疗更有效，这可能会最大限度地提高疗效和减少不良反应。研究表明，在IL-6水平上升和关节症状加重之前（凌晨2∶00）给予小剂量泼尼松治疗，能更有效改善关节晨僵、疼痛、Lansbury指数和Ritchie指数[12]。鉴于夜间口服治疗的不切实际性，有研究发现，较晨起口服即释泼尼松，夜间睡前口服延迟释放的泼尼松可能是RA患者一种更优成本效益的选择[13]。

MTX是RA临床治疗的一线锚定药物，具有良好的安全性和有效性，并在国内外指南中得到支持，然而其作用机制尚未完全阐明[14]。探索MTX的最佳剂量、持续时间或给药途径，以最大限度地提高其临床疗效，仍是国内外学者研究的热点[15]。最近有研究表明，RA患者口服MTX的最低有效剂量可能无法确定[16]。回顾性分析研究结果显示，RA患者MTX低剂量（每周 < 10 mg）的不良事件发生率高于高剂量者[17]。对于口服MTX无效或不耐受的RA患者，皮下注射给药可能是一个更好的选择[18]。另有研究表明，MTX时间治疗能更有效改善RA动物模型和患者的关节症状[19-20]。笔者的初步动物实验研究也证实，MTX不同时间给药疗效存在显著差异[6]。

本研究对中国RA患者的MTX时间治疗学进行了初步研究，通过MTX不同时间给药对RA患者临床疗效的影响，以确定MTX治疗的最佳用药时间。基于笔者前期的动物实验结果[6]和患者依从性考虑，设计比较MTX 8∶00和20∶00给药的差异。初步研究结果显示，MTX 20∶00组12周DAS28-ESR较显著低于MTX 8∶00组（P < 0.05），12周ACR50达标率也显著优于MTX 8∶00组（P < 0.05），同时胃肠道不良反应发生率显著低于MTX 8∶00组（P < 0.05）。研究结果提示，对于RA患者，MTX 20∶00给药可能优于8∶00给药。

由于本研究纳入患者样本量较小、用药时间点较少、观察时间较短，且未对RA患者的影像学资料进行评估和比较，因此研究结果可能存在误差，尚不足以得出20∶00是最佳给药时间的结论，仍需大规模多中心的长期随机对照试验对研究结果进一步确认。

5 参考文献

[1] 中華医学会风湿病学分会.2018中国类风湿关节炎诊疗指南[J].中华内科杂志，2018，57（4）：242-251.

[2] ABHISHEK A，NAKAFERO G，KUO CF，et al.Rheumatoid arthritis and excess mortality：down but not out.A primary care cohort study using data from Clinical Practice Research Datalink[J].Rheumatology（Oxford），2018，57（6）：977-981.

[3] SMOLEN JS，LANDEW? R，BIJLSMA J，et al.EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs：2016 update[J].Ann Rheum Dis，2017，76（6）：960-977.

[4] SINGH JA，SAAG KG，BRIDGES SL JR，et al.2015 American college of rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis[J].Arthritis Rheumatol，2016，68（1）：1-26.

[5] OHDO S.Chronotherapeutic strategy：Rhythm monitoring，manipulation and disruption[J].Adv Drug Deliv Rev，2010，62（9-10）：859-875.

[6] 宋哲，李振彬.不同时辰应用MTX对胶原诱导关节炎大鼠关节影像学的影响[C]//2015年中国中西医结合学会时间生物医学专业委员会学术研讨会暨换届会议论文汇编.2015：67.

[7] VAN GESTEL A，VAN RIEL P.American College of Rheumatology preliminary definition of improve-ment in rheumatoid arthritis：comment on the article by Felson et al[J].Arthritis Rheum，1996，39（3）：535-537.

[8] FELSON DT，ANDERSON JJ，BOERS M，et al.American College of Rheumatology.Preliminary definition of improvement in rheumatoid arthritis[J].Arthritis Rheum，1995，38（6）：727-735.

[9] EDGAR RACHEL S，GREEN EDWARD W，ZHAO YUWEI，et al.Peroxiredoxins are conserved markers of circadian rhythms[J].Nature，2012，485（7399）：459-464.

[10] RAO RT，PIERRE KK，SCHLESINGER N，et al.The potential of circadian realignment in rheumatoid arthritis[J].Crit Rev Biomed Eng，2016，44（3）：177-191.

[11] IMRICH R，VLCEK M，ALDAG JC，et al.An endocrinologists view on relative adrenocortical insufficiency in rheumatoid arthritis[J].Ann N Y Acad Sci，2010，1193（1）：134-138.

[12] ARVIDSON NG，GUDBJ?RNSSON B，LARSSON A，et al.The timing of glucocorticoid administration in rheumatoid arthritis[J].Ann Rheum Dis，1997，56（1）：27-31.

[13] BUTTGEREIT F，KENT JD，HOLT RJ，et al.Improvement thresholds for morning stiffness duration in patients receiving delayed versus immediate-release prednisone for rheumatoid arthritis[J].Bull Hosp Jt Dis（2013），2015，73（3）：168-177.

[14] BROWN PM，PRATT AG，ISAACS JD.Mechanism of action of methotrexate in rheumatoid arthritis，and the search for biomarkers[J].Nat Rev Rheumatol，2016，12（12）：731-742.

[15] BELLO AE，PERKINS EL，JAY R，et al.Recommendations for optimizing methotrexate treatment for patients with rheumatoid arthritis[J].Open Access Rheumatol，2017，9：67-79.

[16] NAIR SC，JACOBS JW，BAKKER MF，et al.Determining the lowest optimally effective methotrexate dose for individual RA patients using their dose response relation in a tight control treatment approach[J].PLoS One，2016，11（3）：e0148791.

[17] LAMPROPOULOS CE，ORFANOS P，BOURNIA VK，et al.Adverse events and infections in patients with rheumatoid arthritis treated with conventional drugs or biologic agents：a real world study[J].Clin Exp Rheumatol，2015，33（2）：216-224.

[18] BRANCO JC，BARCELOS A，DE ARA?JO FP，et al.Utilization of subcutaneous methotrexate in rheumatoid arthritis patients after failure or intolerance to oral methotrexate：a multicenter cohort study[J].Adv Ther，2016，33（1）：46-57.

[19] WANG X，YAN X，WANG F，et al.Role of methotrexate chronotherapy in collagen-induced rheumatoid arthritis in rats[J].Z Rheumatol，2018，77（3）：249-255.

[20] TO H，YOSHIMATSU H，TOMONARI M，et al.Methotrexate chronotherapy is effective against rheumatoid arthritis[J].Chronobiol Int，2011，28（3）：267-274.

收稿日期：2018-10-15;修回日期：2018-11-10