李建武教授运用柴胡桂枝汤加味治疗成人斯蒂尔病经验

李闵健

【摘 要】 成人斯蒂尔病属风湿科较为少见的疾病，临床上多用西药治疗，疗效不尽理想。李建武教授运用中药治疗风湿病经验丰富，认为中药治疗风湿病需仔细辨证，抓住病机，强调“观其脉症，知犯何逆，随证治之”的原则，以柴胡桂枝汤加减治疗成人斯蒂尔病，取得良好疗效。

【关键词】 成人斯蒂尔病;柴胡桂枝汤;辨证论治;经验介绍;李建武

李建武教授为湖北中医药大学兼职教授，硕士生导师，主任医师，武汉市中医名师，中国中西医结合学会风湿类疾病专业委员会常委，湖北省中医药学会风湿病专业委员会副主任委员，武汉市中医风湿病学会副主任委员。李建武教授从医30余年，在风湿病学领域突出中医药特色优势，结合西医学理论，将中西医结合、内外治法结合，治疗风湿病疗效确切。

成人斯蒂尔病（adult onset still's disease，AOSD）是一种病因及发病机制不明的自身免疫性疾病。其临床特征为发热、咽痛、皮疹、淋巴结肿大、关节炎、白细胞及血小板总数增多等[1]，诊断属于排他性诊断，临床缺乏特异性诊断指标，需密切随访排除其他疾病的可能。目前关于本病的治疗，20%的患者单用非甾体抗炎药即可控制发热及关节症状，如复发或难以控制多改用或加用糖皮质激素、免疫抑制剂[2-3]，难治性AOSD可用生物制剂。李建武教授常用柴胡桂枝汤加减治疗本病，辨证准确，疗效确切，现将其治疗经验介绍如下。

1 临证经验

1.1 病属风湿热痹，正虚诸邪皆生 AOSD临床表现符合中医学“热痹”“历节病”“痹热”范畴。李建武教授认为，本病属“风湿热痹”范畴。患者常以外感病为诱因，表现为以间歇性发热、关节疼痛、咽痛为主;亦可因素体正气不足、劳累、情志及饮食不节等为诱因。其病机为患者因一个或多个诱因导致正气耗伤，正气欲充，御邪不能，则见间歇性发热;肌表受邪，正邪相争，见寒热往来;正气耗伤，运行不畅，濡养失司，经络受邪而不荣则为关节疼痛;气血虚弱再受风邪，则见皮疹;正气耗伤日久，推动无力，血不运则生瘀，水不运则生痰，结于关节则生疼痛，结于脉络则生结节肿胀;若痰瘀日久化热，耗伤阴液，热入血分，灼于上焦则见咽喉疼痛。

1.2 临证辨证当精，病势须看分明 AOSD临床表现复杂，李建武教授强调需要准确辨证，重视经典，认为《伤寒论》中六经辨证即是疾病由表及里、演进发展的变化过程，在AOSD的辨证中仍然适用但不能完全涵盖。因此，将本病辨证分为邪犯少阳、阳明气血虚弱、痰瘀互结、营血耗伤、阴虚内热等证型，以正虚、营卫气血失调为本，兼各证表现为标，层次分明，标本兼具。

1.3 扶正祛邪调气血，祛燥正复痹能除 李建武教授在临床辨证分析总结后认为，《伤寒论》柴胡桂枝汤治疗风湿痹痛有独特疗效。柴胡桂枝汤出自《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”是小柴胡汤同桂枝汤的合方，治疗AOSD时应抓住发热、微恶寒、肢节烦痛等症状。舌象随不同证型而变化，脉多弦象。患者关节疼痛难忍以致烦躁，说明邪气已由少阳“气分”进入少阳“血分”;气血痹阻以致肢节烦痛;发热微恶寒是正邪相争、营卫失调的结果。桂枝汤调和营卫，为小柴胡汤和解少阳创造有利条件。桂枝汤中桂枝亦能疏通在表经络之邪气，同方中祛风除湿药具有协同舒经活络之功。桂枝汤在调和营卫，助小柴胡汤退热的同时，亦能疏通经络而止痛，气血同治，再辅以大枣、甘草，调补中州，使气血充盈，蠲邪得力，正气得复。小柴胡汤中柴胡、黄芩及炙甘草为本方治疗风湿病的核心药物，柴胡入少阳，善祛经中邪气;黄芩苦寒，在柴胡的带领下入少阳，祛少阳腑热;炙甘草调和诸药的同时，同党参、大枣等健运中州，强壮正气，防止邪气深入传变;半夏、生姜属辛散之品，其燥性太过，恐傷阴气，不利于病情恢复，故李建武教授多以防风、秦艽一类替代，既可祛邪，亦不伤正。

1.4 气血同调柴胡剂，随证加减痹可通 治疗当仔细辨证，随证加减。“邪犯少阳”，以发热恶寒为主，肢节疼痛，喜呕，时有头痛属该药的初起阶段，治疗在柴胡桂枝汤基础上加青风藤、忍冬藤、鸡血藤、穿山龙等（为武汉市中医院藤龙汤的核心药组，对多数风湿痹痛具有良好的祛风除湿、蠲痹止痛功效）。“阳明气血不足”，多伴气虚发热之候，常见乏力，午后潮热，纳食不佳，胸中气短，脉弦弱无力，常加用党参、黄芪、升麻、白术等补益脾胃、升举清阳之品，起调补中气、甘温除热的作用。此外多配用仙鹤草，仙鹤草补虚平和，不易产生气郁生火之弊，并具补虚强壮、清热之功，可防补虚生火之虞，若见患者体质属“虚不受补”时尤为适宜。现代药理研究发现，仙鹤草能够抑制一氧化氮的合成，从而起到消炎镇痛的作用[4]。痰瘀互结证，临床多为有形无形之痰互见，常见关节肿痛、淋巴结肿大、关节活动不利及捆绑感，多配以桃红、白芥子、三棱、莪术。白芥子辛温，理气散结，通络止痛，尤能祛皮里膜外之痰，祛痰瘀阻滞经络之肿痛尤为适宜;三棱、莪术破气行血作用峻烈，能更好地推动气血运行，因易耗伤气血，多配合黄芪、党参同用，固护正气。阴虚有热常见两颧潮红，夜卧不宁，舌红无苔，脉弦细弱并带数感，常以秦艽配伍地骨皮，两者均能祛风湿、清虚热止痛，再配合生地黄、熟地黄引药入营血分，同时加白花蛇舌草、半枝莲清解热邪，可获良效。在AOSD的治疗中，辨证以本虚气血不和为主，治疗多以和法为先。若兼见其他证候，在活动期不能贸然攻伐。若伤正而邪入阴分，预后多不良。因此，调和营卫、少阳，扶正为主兼以祛邪的思路应贯穿始终。

2 病案举例

患者，女，75岁，2018年1月31日就诊。以间断发热伴多关节疼痛2年为主诉。患者2年前无明显诱因出现间断发热伴有双手指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、肩关节红肿发热疼痛，体温最高可达39.5 ℃，持续3～5 h又自觉寒冷。发热畏寒多持续3～5 d后可自行缓解，关节疼痛亦可缓解，曾自予抗生素（具体不详）口服后无缓解。1年前上肢外侧及下腹部出现高于皮肤红色皮疹，曾至武汉多家医院就诊行相关检查：C-反应蛋白79 g·L-1，红细胞沉降率61 mm·h-1，白细胞16.3×109·L-1，类风湿因子、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗CCP抗体、抗AKA抗体、抗RA33抗体、抗ANA抗体、抗ENA抗体、抗ds-DNA抗体均无异常，排除结核、肿瘤等疾病，可触及颌下淋巴结及颈前淋巴结肿大，多学科会诊后，诊断为AOSD。予激素冲击疗法（具体不详），症状未见好转。出院予醋酸泼尼松龙片每次8 mg，每日2次口服，上述症状控制不佳，平均半个月症状再发，体温38.5 ℃并伴关节痛及皮疹，无脱发、口腔溃疡、皮疹、畏光等不适，今为求进一步诊治，至武汉市中医医院门诊就诊。刻下：患者时寒时热，体温38.5 ℃，发热后又感畏寒，双手指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、肩关节疼痛，皮温升高，伴活动不利，双上肢外侧及下腹部可见皮疹，可触及颈前淋巴结肿大，时感疲乏及下腹坠胀不适，素体易感冒，晨起有口苦口渴，偶有呕吐感，并诉2 d前患感冒，偶见鼻塞流涕，纳呆，小便可，大便秘，约2～3 d1次，夜寐尚安。舌红有齿痕，苔薄白，脉弦细弱。西医诊断：成人斯蒂尔病。中医诊断：风湿热痹，属少阳失和、气血亏虚证。治法：和解少阳，补益气血，通经活络止痛。拟柴胡桂枝汤加减，处方：柴胡10 g、黄芩10 g、桂枝10 g、白芍15 g、党参10 g、炙甘草10 g、黄芪 30 g、白术15 g、防风10 g、升麻 6 g、仙鹤草15 g、穿山龙25 g、青风藤20 g、羌活10 g、独活10 g、石斛12 g、熟地黄10 g、僵蚕10 g。14剂，水煎400 mL，早、晚各200 mL，口服。醋酸泼尼松龙片每次8 mg，每日2次，口服。方选柴胡桂枝汤为主方，和解少阳，通经活络;加黄芪、白术、升麻调补中州，补益中气，甘温除热;穿山龙、青风藤、羌活、独活祛风除湿、止痹痛;僵蚕引诸药入络，加强止痛之功;仙鹤草补虚扶正;熟地黄、石斛滋补阴分，防诸辛燥之品伤人阴液。全方共奏和解少阳、补益气血、通经活络止痛之功。

2018年2月28日二诊，患者服药后发热明显好转，未诉时寒时热感，皮疹消退，口苦及疲乏感较前好转，纳食好转，口干明显，自觉面部潮红发热，自行将激素减少至每次4 mg，每日2次，关节疼痛加重，舌红，苔薄白，脉弦细。患者发热缓解，较前口干且面部潮红，为邪去而正未复，血分虚热熏灼，前方去升麻、熟地黄、穿山龙、僵蚕，加茯苓15 g、大枣10 g补气健脾，蜂房10 g祛风止痛，秦艽、地骨皮各12 g清血分虚热同时祛风通络。14剂，煎服方法同前。

2018年4月25日三诊，患者服药后，诸症均有好转，于1个月前自行停用激素，诉偶有头晕，腰痛无力之感，未诉其他不适，触及关节有轻微发热，纳可，二便可，夜寐安。舌红少津，苔薄白，脉弦数。前方去羌活、独活、石斛、蜂房、大枣，加天麻12 g、升麻6 g、当归6 g养血升清祛风;熟地黄15 g、杜仲12 g强腰膝补益肝肾;忍冬藤20 g，其较青风藤更具清热之力，能祛经络肢节之热，结合患者关节及舌脉表现，可见虚邪余热，以忍冬藤更为适宜。14剂，煎服方法同前。

2018年5月30日四诊，患者诉服药后发热、关节痛、皮疹再未发作，偶有微热，体温37.1～37.3 ℃，未诉其他不适，纳可，二便调，夜寐安。舌淡红，苔薄白，脉弦。前方去当归、杜仲、升麻、天麻，忍冬藤加至25 g祛风通络清热，大枣10 g补益脾胃。14剂，煎服方法同前。

2018年8月1日五诊，患者服藥后前症未再复发，2 d前因吹空调觉鼻塞，流清涕，偶见乏力，关节酸痛，未诉其他不适，纳可，二便调，夜寐安，舌淡，苔薄白，脉弦弱。前方去仙鹤草、秦艽、地骨皮、忍冬藤、大枣，加升麻6 g、荆芥6 g发表散风以解表寒，青风藤20 g、穿山龙20 g以舒经活络、祛风止痛。7剂，煎服方法同前。

3 总 结

李建武教授治疗AOSD时强调辨证论治，柴胡桂枝汤能解太少邪气，亦可理气机，通血痹，气血同调，可攻可补，为治痹证良方，作为AOSD治疗之基础方尤为适宜，其和气血、调气机、通血痹、扶正气的思想贯穿疾病治疗的始终，并在本病不同阶段及层次结合对应临床表现，施以辨证加减，达到标本兼治的功效。半夏、陈皮一类燥性太盛，易伤阴气，不利于疾病恢复，当以防风、秦艽一类代之，同时重视经典并结合临床发展经典，扩大经方适用范围。

4 参考文献

[1] 田军伟.环磷酰胺冲击治疗难治性成人斯蒂尔病的疗效观察[J].当代医学，2014，20（11）：149-150.

[2] 唐福林，冷晓梅.风湿免疫科医师效率手册[M].北京：中国协和医科大学出版社，2015：115-116.

[3] 余帆，韩聚方，钮含春.成人斯蒂尔病的临床诊断和治疗的研究进展[J].风湿病与关节炎，2013，2（5）：54-58.

[4] 黄兴，王哲，王保和.仙鹤草药理作用及临床应用研究进展[J].山东中医杂志，2017，36（2）：172-176.

收稿日期：2018-08-10;修回日期：2018-09-30