稀释回归法检测乳糜血标本凝血项目应用探讨

钟金清，林爱华，黄丽君，郑晓莉

(厦门莲花医院，福建 厦门 361000)

凝血功能筛查是临床常规检查项目，主要包括凝血酶原时间 （PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fg）、凝血酶时间（TT），在临床应用已日益广泛，特别是在出血性疾病的诊断，抗凝治疗监测术前检查，术后监测及各种凝血因子活性筛查中都有重要的临床意义[1]。现阶段凝血功能检测方法主要有磁珠法和光学法，其中光学法由于其仪器结构简单、灵敏度高、成本低等优势而被广泛应用，但其也有较大缺点：容易受血浆颜色、浊度等外观的干扰，尤其在检测乳糜血标本时偏差较大甚至无法检出而导致临床误判[2]。本科室全自动血凝仪SYSMEX CA－1500采用光学法，为解决这个问题，查询文献发现稀释法是个可行办法，但这些文献仅对稀释前后结果进行配对t检验，未对稀释法进行方法学评价也无检测范围评估，本研究在这两方面进行补充，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 材料 收集本院2016年4月至2017年2月门诊及住院患者标本82例，其中男性23例，女性59例，年龄 16～78岁，甘油三酯浓度 6.72～23.57mmol/L，所有标本均排除肉眼可见的溶血、黄疸。乳糜血组：26例，普通组：56例。

1.2 仪器与试剂 SYSMEX CA－1500全自动凝血分析仪及原装配套试剂、校准品、质控品；仪器状态良好、室内质控结果均在控。湖南湘仪TG16－WS高速离心机、湖南湘仪TDZ4－WS低速台式离心机。

1.3 方法

1.3.1 标本处理 以109mmol/L枸盐酸钠1：9抗凝的抗凝管采集全血2ml，以3000r/min离心10min，将上层血浆外观清亮的分到普通组，外观乳白色浑浊的分到乳糜组。将全部标本离心后直接上机检测，记录结果；再分别吸取100μl血浆与200μl OVB缓冲液混合后上机检测，记录结果；最后将乳糜组标本的剩余血浆以12000r/min离心15min，吸取下层清亮血浆直接上机检测，记录结果。偏倚与不精密度检查： 挑取 PT 结果在 14.5s、16s、30s、10s、14s附近；APTT 结果在 35s、45s、90s、22s、37s、25s 附近；Fg 结果在 0.3g/L、1g/L、5g/L、2g/L、4g/L、2.5g/L附近的标本各重复检测10次，记录结果。

1.3.2 结果处理 将普通组未稀释结果与3倍稀释结果进行线性回归分析，分别得出各项目的回归方程。将乳糜组3倍稀释的检测结果分别带入各自回归方程换算出各计算值，并与高速离心后的检测结果进行配对t检验。计算各项目在各个点位的bias与CV值，其中APTT在45s、90s处3倍稀释后由于超出检测范围而取消，22s处由于偏倚过大而添加了 25s；Fg 在 0.3g/L、1g/L 处 3 倍稀释后也超出检测范围而取消，2g/L处由于精密度过低而添加 2.5g/L。

1.4 统计分析 采用EXCEL及SPSS进行数据整理与统计分析，普通组稀释前后检测结果做线性回归分析，得到回归曲线及P值、t值；乳糜组稀释后结果带入回归曲线后的换算结果与高速离心后检测结果进行独立配对t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。采用方法决定图（MD图），将偏倚和不精密度以图像形式表达，并与质量要求作比较，判断稀释法是否可用于临床常规检测[3]。

2 结果

2.1 56例外观清亮的普通组未稀释与3倍稀释后的凝血四项（PT、APTT、Fg、TT）结果散点图横坐标为3倍稀释后结果，纵坐标为未稀释的结果。作线性回归曲线分析，到出回归方程为：PT：y=0.2898x+6.2873，R2=0.9365；APTT：y=0.1671x+15.221，R2=0.7834；FIB：y=2.5987x+0.6409，R2=0.9151。 见图 1、图 2、图 3。

图1 普通组PT

图2 普通组APTT

图3 普通组Fg

2.2 曲线验证 将乳糜组3倍稀释后的凝血结果分别带入上述回归方程得到回归值，并将这些回归值与高速离心后的检测值作配对t检验，得出各自的 P 值：PT：0.724、APTT：0.859、Fg：0.609， 可见两结果差异无统计学意义。见表1。

表1 乳糜组稀释回归法与高速离心法结果分析

2.3 方法学评价 各项目在医学决定水平及参考区间上下限附近的偏倚与不精密度结果见表2。根据CLIA88 的质量要求，PT：15%、APTT：15%、Fg：20%绘制的PT、APTT、Fg的方法性能决定图见图4、图5、图6。由方法决定图可以看出PT各位点均在优秀性能区；APTT的22s点由于偏倚24.55远远超过方法决定图上限而无法在图中显示，其他位点均处在优秀性能区；Fg的2.0g/L处在不符要求性能区，4.0g/L处在良好性能区，另外两点均在优秀性能区。

3 讨论

凝血检查作为临床常规检查项目，在术前检查、出血性疾病的诊断、抗凝治疗后的监测等均有重要意义。现阶段被广泛应用的光学法由于其方法学特征导致其容易受血浆颜色、浊度等外观的干扰，郑志友，徐玉兵，杨柳生的研究也证实了这一点[4]。日常工作中时常会碰到严重脂血的乳糜标本，且由于凝血检查属急诊项目，临床上往往要求在1h内出具检测报告，这就给实验室带来挑战。李强等人[5]的研究发现稀释回归法是处理乳糜标本的可行办法，但本科室采用该方法在使用过程中发现其有使用局限。

图4 PT的方法决定图

图5 APTT的方法决定图

图6 Fg的方法决定图

表2 凝血项目在医学决定水平及参考区间上下限的偏倚与不精密度

PT、APTT和Fg稀释后的直线回归曲线的相关性 R2分别达到 0.9365、0.7834和 0.9151，APTT相关性一般，PT和Fg相关性良好；26例乳糜血稀释回归法与高速离心法的结果配对t检验其P值均大于0.05，提示在统计学上两者无显著性差异。在方法学评价上，PT在医学决定水平 14.5s、16s、30s和参考区间[10s 14s]五个点位处均处在优秀性能区，表现良好，由此可推导PT在使用稀释回归法时不管是在参考区间之内还是在三个医学决定水平处结果均可靠，能满足临床要求；而APTT在医学决定水平 35s、45s、90s三点中的 45s、90s两点 3 倍稀释后均由于结果超过检测上限而无结果，在参考区间[22s 37s]中22s处回归后偏倚过大，最后添加了25s点，由此推导APTT采用稀释回归法后，其结果在25s至37s间结果可靠，而在45s、90s两医学决定水平之间无法使用，临床使用价值一般；Fg在医学决定水平 0.3g/L、1g/L、5g/L 中的0.3g/L、1g/L 处均由于低于检测下限而无结果，在参考区间[2g/L 4g/L]中的2g/L处其不精密度达到9.5%在MD图上处在不符性能区要求，因而添加了2.5g/L点，由此推导Fg采用稀释回归法后，其结果在2.5g/L至5g/L间结果可靠，而在医学决定水平0.3g/L、1g/L之间均无法使用，临床使用价值一般。

因此，稀释回归法在使用中有一定的局限性，对于乳糜血标本最好的办法是使用高速离心后再检测或采用抗干扰能力强的磁珠法[6，7]。如果没有使用这两者的条件，稀释回归法也是一个较好的解决办法，但务必关注其使用范围并对回归曲线定期验证或从新制定。