POEMS综合征骨髓象1例报告

罗媛 ，樊小连 ，黄梨华 ，谭小平 ，张水生

(1.武宁县人民医院，江西 九江332300；2.修水县中医院，江西 九江332400；3.赣南医学院第二附属医院，江西 赣州3416002；4.南昌大学医学院，江西 南昌 330006；5.江西省人民医院，江西 南昌 330006)

POEMS综合征是一种罕见与浆细胞异常增殖有关的副肿瘤综合征，又称Crow-Fukase综合征或Nakanishi综合征，以多发性周围神经病、器官肿大、内分泌病变、M蛋白以及皮肤改变、|骨硬化病变或Castleman病或视盘水肿为主要临床表现的罕见病[1]。其临床表现多样，异质性强，临床上常被误诊或漏诊。现将本院收治POEMS综合征骨髓象出现异常浆细胞1例报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，女性，60岁，因双下肢麻木1月，双下肢水肿2周，以踝关节为主，伴泡沫尿于2018年7月10日入院。当地医院查B超示：肝脾肿大。肌酐：150umol/L，尿素氮：9.83mmol，肌电图提示多发性周围神经损害，甲状功能提示亚临状甲减。考虑POEMS综合征，给予对症治疗后转入江西省人民医院。

1.2 体格检查 全身皮肤可见黑色素沉着，双侧颈部、双侧窝处可触及多个淋巴结。心肺无异常。腹部平坦，肝肋下未触及，脾肋下1指，双侧踝关节凹陷性水肿。

1.3 实验室及辅助检查 血：kappa 10.00g/L，lambda 6.30g/L；尿：kappa 78.4mg/L、lambda 121.0mg/L。血常规：白细胞7.92×109/L、血红蛋白108g/L、血小板406×109/L。核医学：促甲状腺激素7.310uIU/ml，FT3、FT4正常；凝血功能、肝肾功能等未见明显异常。骨髓报告：骨髓增生活跃，粒系占58.75%，红系占26.75%，粒红比2.2：1。骨髓涂片中低倍镜下易见异常浆细胞（油镜下分类偶见）：此类细胞胞体较大，核圆形，单个核或多个核，居中或偏位，核染色质细致紧密，核仁不明显，胞浆量丰富，瑞氏染色其浆近核处为蓝色，胞浆边缘呈紫红色，无颗粒。粒系增生活跃，中性中幼粒及中性分叶核比例偏高，中性晚幼粒比例稍下降，其他各阶段比例大致正常，粒细胞形态无异常。红系增生活跃，晚幼红比例升高，其他各阶段比例大致正常，部分有核红可见核固缩及脱核迟缓现象，成熟红细胞大小稍不一。全片约检见116个巨核细胞，血小板易见，部分成团块状出现。见图1、图2、图3。血片特征：血片分类中性分叶核及单核比例升高，血小板易见，部分成团块状出现。结论与建议：⑴粒、红、巨三系增生。⑵异常浆细胞占0.75%。免疫分型提示约0.05%CD38+CD56+CD19-cKAPPA-clambda+细胞，考虑为免疫表型异常的浆细胞，免疫组化提示浆细胞略增多。腰椎、骨盆CT无异常。淋巴结活检：“颈部”淋巴结反应性增生。

图1 POEMS综合征骨髓象瑞士染色×1000

图2 POEMS综合征骨髓象瑞士染色×1000

图3 POEMS综合征骨髓象瑞士染色×1000

依据2007年Dispenzier制定的POEMS综合征诊断标准[2]，该患者符合2条强制性主要标准：周围神经病变、IgA－lambda型M蛋白血症，1条其他主要标准：淋巴结反应性增生及多条次要诊断标准：如肝脾淋巴结肿大，甲状腺功能减低、全身皮肤色素沉着等。综上所述，该病例明确诊断POEMS综合征。

2 讨论

2018年5月11日由国家卫生健康委员会5个部门联合将此病纳入中国 “罕见病目录”。POEMS综合征的发病机制目前尚不清楚。一般认为是由浆细胞产生异常免疫球蛋白血症导致多系统损害。近年来研究发现可能与血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、 前炎症性细胞因子、基质金属蛋白酶(MMP)以及HHV－8感染有关[3，4]。POEMS综合征的诊断标准最初于2003年由Dispenzieri等[5]制定，包括两项主要标准(多神经根性神经病、单克隆浆细胞增殖异常)及至少一项次要标准 (硬化性骨损害、Castleman病、脏器肿大、水肿、内分泌疾病、皮肤改变、视乳头水肿)。由于VEGF水平显著升高，在2007年的修正版中将其增添为诊断标准之一[2]。

患者骨髓涂片中检见异常浆细胞，且存在M蛋白血症，需与多发性骨髓瘤鉴别。多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种恶性克隆性浆细胞病，表现为贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等[6]。MM诊断标准中强调骨髓单克隆浆细胞通常＞10%[7]。该患者异常浆细胞仅占0.75%，无骨痛、出血、肾功能不全等临床表现，且多部位CT未见溶骨性病变，故可排除多发性骨髓瘤。

此外，患者周围神经病变表现明显，易与格林－巴利综合征混淆。后者是以周围神经和神经根的脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞、巨噬细胞的炎性反应为病理特点的自身免疫性疾病。多数为纯运动型，不存在客观感觉障碍，特点是病情重，多有呼吸肌受累，24～48h内迅速出现四肢瘫，肌肉萎缩出现早，病残率高，预后差。病理改变主要表现为前根和周围神经原发轴索变性，少见节段性脱髓鞘和炎性浸润，但无M蛋白血症[8]。故当患者主要以周围神经病变就诊时，临床医师需完善相关检查与POEMS综合征鉴别。

患者临床表现和相关检查确诊POEMS综合征，骨髓中可见少量异常浆细胞，还需要与巨球蛋白血症、重链病、轻链病及浆细胞白血病等疾病进行鉴别。该患者诊断明确后给予沙利度胺+环玲酰胺+地塞米松化疗后，于2018年7月27日好转出院。