糖皮质激素不同给药方式治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的疗效观察

赵 建，严 婷，倪 英

(1.荆州市胸科医院内二科，湖北 荆州 434000； 2.荆州市胸科医院呼吸科，湖北 荆州 434000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmo-nary disease，COPD)是以不完全可逆性持续气流受限为特征的常见呼吸疾病，通常与吸烟、粉尘及化学物质等有害颗粒和气体的刺激有关，气流受限呈进行性发展[1]。COPD患者每年可能会发生2～3次恶化，短期内出现咳嗽、咳痰、喘息及呼吸困难加重，称为COPD急性加重期(acute exacerbation of COPD，AECOPD)。AECOPD可显著升高COPD患者的死亡率，且幸存患者的肺功能损伤严重，常无法恢复正常[2]。AECOPD的主要发病机制是肺组织的异常炎症反应，炎性介质短期内大量释放，损伤已发生病变的肺组织，使肺功能急剧下降，病情迅速恶化[3]。目前，国内外推荐使用糖皮质激素控制炎症反应，以达到治疗AECOPD、改善患者肺功能的目的，但关于糖皮质激素的给药方式尚有争议[4]。本研究探讨了糖皮质激素不同给药方式治疗AECOPD的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2016年2月至2018年6月荆州市胸科医院收治的AECOPD患者150例。纳入标准：符合中华医学会呼吸病学分会《慢性阻塞性肺疾病诊疗指南》[5]中COPD的诊断标准及病情严重程度分级；为AECOPD；年龄>18岁；近1个月内未使用过糖皮质激素；本研究经医院伦理委员会审批同意，患者同意治疗且签署知情同意书。排除标准：伴有糖尿病、高血压病者；伴有严重自身免疫缺陷疾病者；伴有严重全身感染性疾病者；伴有支气管哮喘或严重心、肝及肾等重要脏器功能不全者。按随机投掷法分为吸入组、口服组及静脉组，每组50例。吸入组患者中，男性29例，女性21例；年龄45～74岁，平均(62.73±5.91)岁；COPD病史4～30年，平均(12.53±5.67)年；体质量44.2～71.3 kg，平均(60.25±5.39) kg。口服组患者中，男性28例，女性22例；年龄47～75岁，平均(63.15±6.20)岁；COPD病史3～30年，平均(12.66±6.17)年；体质量43.9～72.1 kg，平均(60.77±5.48) kg。静脉组患者中，男性31例，女性19例；年龄46～76岁，平均(62.90±5.58)岁；COPD病史2～30年，平均(11.83±6.75)年；体质量44.8～71.9 kg，平均(60.14±5.74) kg。三组患者基线资料的均衡性较高，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均给予常规抗感染、吸氧、化痰、平喘和纠正水、电解质及酸碱平衡等对症支持治疗。在此基础上，吸入组患者给予吸入用布地奈德混悬液(规格：2 ml∶1 mg)，4 mg/d，1日2次，雾化吸入，持续治疗7 d；口服组患者给予泼尼松片(规格：5 mg)，40 mg/d，口服，持续治疗7 d；静脉组患者给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(规格：40 mg)1 mg/(kg·d)，静脉滴注，持续治疗3 d后，剂量改为0.5 mg/(kg·d)，持续治疗4 d。

1.3 观察指标

采用肺功能仪(瑞士阿尔弗雷德席勒公司)于上午10：00—12：00进行肺功能检测，包括1 s用力呼气容积(FEV1)、FEV1占预计值百分数(FEV1%pred)及FEV1占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)。治疗前后分别抽取患者2管清晨静脉血5 ml，一管用于动脉血气分析[动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)]；另一管离心后置于-20 ℃冰箱保存，采用酶联免疫吸附法检测血清炎性因子[C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)及白细胞介素6(IL-6)]水平，试剂盒购自江苏晶美生物科技有限公司。观察三组患者治疗过程中发生的不良反应。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 三组患者肺功能及动脉血气分析指标水平比较

治疗前，三组患者FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC、PaO2及PaCO2的差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，三组患者FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC及PaO2水平较治疗前明显升高，PaCO2水平明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；吸入组患者FEV1、FEV1%pred及FEV1/FVC明显低于口服组和静脉组，差异均有统计学意义(P<0.05)；口服组、静脉组患者FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC、PaO2及PaCO2的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 三组患者肺功能及动脉血气分析指标水平比较Tab 1 Comparison of lung function and arterial blood gas analysis among three groups

注：与治疗前比较，*P<0.05；与吸入组比较，#P<0.05;1 mm Hg=0.133 kPa

Note: vs. before treatment,*P<0.05; vs. the inhalation group,#P<0.05;1 mm Hg=0.133 kPa

2.2 三组患者治疗前后炎性因子水平比较

治疗前，三组患者血清CRP、TNF-α及IL-6水平的差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，三组患者血清CRP、TNF-α及IL-6水平较治疗前明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，而组间比较的差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 三组患者治疗前后炎性因子水平比较Tab 2 Comparison of inflammatory factors among three

注：与治疗前比较，*P<0.05

Note: vs. before treatment,*P<0.05

2.3 两组患者不良反应发生情况比较

吸入组患者的不良反应发生率明显低于静脉组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者不良反应发生情况比较[例(%)]Tab 3 Comparison of incidence of adverse drug reactions among three groups[cases (%)]

注：与吸入组比较，*P<0.05；与口服组及静脉组比较，#P<0.05

Note: vs. the inhalation group,*P<0.05; vs. the oral group and intravenous group,#P<0.05

3 讨论

AECOPD的发生主要是由于COPD患者气道炎症反应恶化，使气流受限程度加重，肺泡通气血流比例失调，进而导致呼吸功能障碍[6]。AECOPD患者同时并发全身炎症反应，中性粒细胞及炎性介质水平迅速升高，造成肺泡上皮细胞损伤加重[7]。糖皮质激素可抑制中性粒细胞及巨噬细胞的激活，降低磷酸酯酶A2的活性，使花生四烯酸合成过程受阻，减少前列腺素类介质、组胺及白三烯等炎性因子的合成与释放[8]；同时可促进腺苷环化酶的表达，增强β2受体激动剂的敏感性，收缩小血管，抑制炎性渗出及水肿，降低气道高反应性，改善气道受阻，促进肺功能恢复[9-10]。

糖皮质激素用于治疗AECOPD的临床价值已被证实[11-12]，但是各指南对其给药方案的分歧较大。全身用糖皮质激素可有效控制AECOPD患者的喘息、呼吸困难症状。龚建化等[13]的研究结果表明，静脉滴注甲泼尼龙的抗炎效果较强，可明显改善AECOPD患者的症状，提高FEV1、FEV1/FVC及PaO2水平，缩短住院时间，但是静脉给药不良反应较多，可能会对心血管系统、消化系统及免疫系统等机体重要系统产生一定程度的损害，加强糖异生，造成肌纤维变性坏死，引起血糖、血压一过性升高，降低患者免疫功能，增加患者机会性感染发生概率，影响肠道对钙的吸收，导致骨质疏松发生率升高。孙惠萍等[14]通过比较糖皮质激素口服给药与静脉给药的研究发现，该2种给药方式治疗AECOPD的效果相当，而口服给药的医疗费用更低，并发症更少，同时克服了静脉给药对患者造成的不便。但也有研究结果表明，口服给药并不能明显降低不良反应发生率，且在疾病早期，口服给药难以达到一定的药物浓度，控制病情的效果不及静脉给药，且可能有部分患者不能耐受[15]。雾化吸入糖皮质激素的局部抗炎能力强，因药物不需进入血液循环而直接作用于呼吸道，故不仅能及时有效控制AECOPD患者病情，且不良反应少[16]。

本研究结果显示，治疗后，三组患者FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC及PaO2水平较治疗前明显升高，PaCO2水平明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；吸入组患者FEV1、FEV1%pred及FEV1/FVC明显低于口服组和静脉组，差异均有统计学意义(P<0.05)。考虑原因可能是部分患者气流严重受限、小气道完全闭塞，使糖皮质激素无法进入肺组织病变部位，造成局部肺组织药物浓度不够，因此，推荐在雾化吸入前使用支气管扩张剂，以提高给肺内药物沉积量。治疗后，三组患者血清CRP、TNF-α及IL-6水平较治疗前明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，而组间比较的差异无统计学意义(P>0.05)。吸入组患者的不良反应发生率明显低于静脉组，差异有统计学意义(P<0.05)。但雾化吸入主要的不良反应集中于口腔念珠菌感染，表现为口干、声嘶及咽部不适感，后期通过嘱咐患者雾化吸入后立即彻底漱口，使该不良反应发生率明显降低。

综上所述，静脉、口服及雾化吸入糖皮质激素均可明显改善AECOPD患者的病情，且静脉给药的效果最佳；雾化吸入给药的不良反应最少，且对控制病情、改善气流受限及通气障碍的效果显著。