42 302张儿科门急诊处方点评及不合理处方的帕累托图分析

刘 艳，季荣星，张娟娟

(河南省省立医院药学部，河南 郑州 451162)

儿童是一个特殊的群体，具有独特的生理特点，药物在其体内的吸收、分布、代谢及排泄过程与成人存在差异[1]。因此，不能将儿童作为“缩小”的成人对待，儿童用药应充分考虑其生理、病理的特殊性。现对河南省省立医院(简称“我院”)儿科门急诊处方点评进行回顾性分析，使用帕累托图对不合理处方类型进行统计分析，确定我院儿科门急诊不合理处方的主要因素、次要因素和一般因素，并提出管理对策，为儿科门急诊合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过医院信息管理系统，抽取2017年我院所有儿科门急诊处方(排除精神、麻醉等特殊处方)，共42 302张。

1.2 处方点评标准

按照《医院处方点评管理规范(试行)》[2]处方点评标准，根据药品说明书、《中国国家处方集》及《处方管理办法》等相关资料，对处方的合理性进行点评、分析。

1.3 数据分析及帕累托图的绘制

按照《医院处方点评管理规范(试行)》标准[2]，处方点评结果分为不规范处方、用药不适宜处方和超常处方等3类28项。采用Excel软件处理数据，以处方点评不合理项目为横坐标，以不合理处方数量为纵坐标，做直方图；以累计构成比为纵坐标做折线图；两者结合，绘制帕累托图。

2 结果

2.1 处方点评总体情况

42 302张儿科门急诊处方中，不合理处方1 790张，处方不合理率为4.23%。处方平均用药品种数为2.00种，处方平均金额为105.16元，抗菌药物使用率为22.53%，注射剂使用率为28.75%，药品通用名使用率为 100%，国家基本药物使用率为27.07%。

2.2 不合理处方类型分布

2017年我院儿科门急诊处方不合理类型共涉及18项，共1 816例次，见表1。帕累托图分析结果显示，不合理处方类型中，未写临床诊断或临床诊断不全、用法与用量不适宜的累计构成比在0%～80%区间内，为主要因素；适应证不适宜、药品剂型或给药途径不适宜的累计构成比在80%～90%区间内，为次要因素；遴选药品不适宜、用法与用量含糊不清等14个类型的累计构成比在90%～100%区间内，为一般因素，见图1。

表1 2017年我院儿科门急诊不合理处方类型分布Tab 1 Distribution of types of irrational prescriptions in pediatric outpatient and emergency department in our hospital in 2017

图1 2017年我院儿科门急诊处方不合理类型的帕累托图分析Fig 1 Pareto chart of types of irrational prescriptions in pediatric outpatient and emergency department in our hospital in 2017

3 讨论

2017年我院儿科门诊处方合理率为95.77%，有待进一步提高。

3.1 不合理处方分析

3.1.1 处方未写临床诊断或临床诊断书写不全：该类不合理处方的构成比为42.68%，居处方不合理类型的首位，主要包括以下4个方面。(1)使用患者就诊目的如“开药”“咨询”及“检查”等作为处方的临床诊断；(2)使用患者疾病状态如“呕吐”“发热”等作为处方的临床诊断；(3)使用汉语拼音缩写如“wy”(应为胃炎)等作为处方的临床诊断；(4)临床诊断缺失。

3.1.2 用法与用量不适宜：该类不合理处方的构成比为20.92%，居处方不合理类型的第2位，主要集中在β-内酰胺类抗菌药物全日剂量单次给予。例如，诊断为“肺炎”，处方开具头孢他啶0.8 g，静脉滴注，1日1次。头孢他啶为时间依赖性抗菌药物，其半衰期约为2 h，应1日2～4次给药[3]。全日剂量一次给予，将导致血药浓度高于细菌最低抑菌浓度的时间缩短，疗效降低，易引起细菌耐药；且血药浓度峰值升高，易引发不良反应。

3.1.3 适应证不适宜：该类不合理处方的构成比为17.12%，居处方不合理类型的第3位。例如，(1)诊断为“上呼吸道感染”，处方开具抗菌药物。上呼吸道感染多由病毒引起，主要治疗措施是对症处理和抗病毒治疗，不需要常规使用抗菌药物[4]。且如果上呼吸道感染不合理使用抗菌药物，易引起药品不良反应、耐药菌增加及不必要的药物资源浪费[4]。(2)诊断为“腹泻”，处方开具抗菌药物。腹泻可由多种病原、多种因素引起[5]，应明确为“感染性腹泻”，方可开具抗菌药物。

3.1.4 药品剂型或给药途径不适宜：该类不合理处方的构成比为8.09%，居处方不合理类型的第4位。例如，处方开具氨溴索注射液，给药方式为雾化给药。盐酸氨溴索注射液的药品说明书中要求，该药的给药方式为静脉注射，雾化给药为超说明书用药[6]。

3.2 处方管理对策及建议

3.2.1 规范处方临床诊断书写：临床诊断是药师审核处方的依据，临床诊断的书写应进一步规范。(1)我院计划引入国际疾病分类(international classification of diseases，ICD)编码系统，下一步将加强对医师的培训，引导医师规范书写临床诊断；(2)借助信息化手段，拦截临床诊断缺失或书写不规范的处方。

3.2.2 完善药品说明书中儿童用药信息：药品说明书是载明药品重要信息的法定文件，是临床诊疗中选用药品的法定指南和药品合理使用的基础，然而目前药品说明书中儿童用药信息标注严重不足。对15家医院儿科常用药品说明书中儿童用药信息标注情况的调查结果显示，338个目标药品的660份药品说明书中，标注儿童用法与用量的药品说明书仅占56.9%，标注儿童用法与用量但不明确(如“儿童酌减”或“遵医嘱”等)的药品说明书占2.7%[7]。药品说明书中儿童用药信息标注严重不足是导致儿科处方药品用法与用量不合理、用法与用量模糊的重要因素。完善药品说明书中儿童用药信息是处方管理、合理用药的基础，药品研发、生产企业应积极开展儿童药物临床试验，完善儿童用药信息。

3.2.3 制定儿童超说明书用药标准：超说明书用药现象在儿科普遍存在。研究结果显示，按照用药记录条数统计，全球范围内门急诊儿童超说明书用药发生率为5%～58%[8]。国内三级甲等儿童医院、妇幼保健院的调查数据显示，门诊超说明书用药发生率为29.6%～64.48%[9-12]。目前，已有美国等6个国家对超说明书用药进行了相关立法，允许合理的超说明书用药[13]。我国也越来越关注超说明书用药，但尚无超说明书用药的相关立法。2010年，广东省药学会发布了《药品未注册用法专家共识》[14]，这是我国首部由专业学会发布的超说明书用药规范。2016年，中华医学会儿科学分会临床药理学组等制定了《中国儿科超说明书用药专家共识》[15]，提出了超说明书用药的对策和操作流程，但医护人员对其的知晓率较低[16]。广东省药学会最新发布的《超说明书用药目录(2018年版)》涉及的儿科用药也较少。因此，应从多角度应对儿童超说明书用药问题，提高合理用药水平。(1)国家对超说明书用药进行立法，明确超说明书用药的合理性；(2)医疗机构明确超说明书用药的管理制度；(3)学会组织应制定更多切实的超说明书用药专家共识，为儿科超说明书用药提供依据。

3.2.4 完善处方审核机制：为促进合理用药，目前医疗机构多采用事后处方点评的方法，回顾性抽样分析处方用药合理性，通过医疗机构行政干预促进合理用药，该方法具有一定滞后性和局限性。对此，可以成立处方审核小组、制定审核依据及实施办法等，实施处方事前审核模式，提高审方效率和处方合理率[17]。《医疗机构处方审核规范》规定，“所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配”。处方事前审核工作的开展将极大提升医院合理用药水平。

综上所述，本研究通过回顾性分析2017年我院儿科门急诊处方点评结果，统计不合理处方类型，使用帕累托图对不合理处方类型进行分析，找到影响处方合理率的主要因素、次要因素和一般因素。结果表明，我院儿科门诊处方不合理率为4.23%，未写临床诊断或临床诊断不全、用法与用量不适宜是影响处方合理率的主要因素；适应证不适宜、药品剂型或给药途径不适宜是影响处方合理率的次要因素。我院药师应针对上述问题采取有效的干预措施，减少或避免不合理处方行为，促进合理用药，保障患儿用药安全。