小切口非超声乳化白内障摘除联合房角分离治疗急性闭角型青光眼合并白内障的疗效观察

谭伟华 凌国华

【摘要】 目的 观察小切口非超声乳化白内障摘除联合房角分离治疗急性闭角型青光眼合并白内障的疗效。方法 选取40例（44眼）急性闭角型青光眼合并白内障患者，于2016 年3月至2017年3月期间接受手术治疗，均予以小切口非超声乳化白內障摘除联合房角分离治疗，术后观察视力恢复情况，术后3个月的眼压，术前及术后3个月时采用A超声仪检查中央前房深度变化，并进行前房角镜检查，同时观察患者术后并发症发生情况。结果 术后患者视力水平明显改善，与术前比较差异有统计学意义（P<0.001）;术后3个月时，术眼眼压显著降低，前房深度显著加深，与术前比较差异有统计学意义（P<0.001）;前房角镜检查显示，术后前房角显著增宽，与术前比较差异有统计学意义（P<0.001），术后3个月时，有31例（33眼）房角开放，7例（9眼）粘连范围在90°以内，仅2例（2眼）粘连范围在90°～180°之间;术中有4眼在进行房角分离时出现前房积血，对手术无较大影响，术后1 d出血消失。术后有5眼角膜出现不同程度水肿，经对症治疗后均恢复，未见其他并发症。结论 急性闭角型青光眼合并白内障采取小切口非超声乳化白内障摘除联合房角分离治疗，能有效提高视力，降低眼压和开放房角，减少术后并发症，具有临床推广价值。

【关键词】 白内障;急性闭角型青光眼;房角分离;超声乳化

中图分类号：R776.1;R775.2   文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.10031383.2019.02.013

【Abstract】 Objective To observe the effect of small incision nonphacoemulsification cataract extraction combined with goniosynechialysis in acute closedangle glaucoma with cataract.Methods 40 cases（44 eyes） of acute closedangle glaucoma with cataract who underwent surgery from March 2016 to March 2017 were selected.All patients received small incision nonphacoemulsification cataract extraction combined with goniosynechialysis.Visual acuity recovery after operation and intraocular pressure 3 months after operation were observed.Before operation and 3 months after operation，the changes of central anterior chamber depth were examined by Aultrasound，and gonioscopy was conducted.The postoperative complications were observed at the same time.Results After surgery，the visual acuity of the patients significantly improved，and there was statistically significant difference while comparing with those before surgery（P<0.001）.At 3 months after operation，intraocular pressure decreased significantly，and anterior chamber depth deepened significantly，difference was statistically significant while comparing with those before operation（P<0.001）.The results of anterior chamber keratoscopy showed that the anterior chamber angle significantly widened after operation，difference was statistically significant difference while comparing with those before operation（P<0.001）.At 3 months after operation，31 cases（33 eyes） had angle open，7 cases（9 eyes） had adhesions within 90°，and only 2 cases（2 eyes） had adhesions ranging from 90° to 180°.Hyphema occurred in 4 eyes during goniosynechialysis，which had no significant effect on the operation，and the hyphema disappeared 1 day after operation.After operation，corneal edema occurred in 5 eyes，which recovered after symptomatic treatment without any other complications.Conclusion Small incision nonphacoemulsification cataract extraction combined with goniosynechialysis in acute closedangle glaucoma with cataract can remarkably improve visual acuity，reduce intraocular pressure，open angle and postoperative complications，which is worthy of clinical promotion.

【Key words】 cataract;acute angleclosure glaucoma;goniosynechialysis;phacoemulsification

原发性闭角型青光眼在临床上较为常见，好发于老年人，常合并不同程度白内障，是临床常见的致盲性眼病。临床上采用房角分离联合超声乳化治疗，已获得较好效果，但超声乳化对设备要求较高，基层医院往往很难推广。本研究我们对近年来我院收治的部分急性闭角型青光眼合并白内障患者的治疗情况进行总结与分析，探讨小切口非超声乳化白内障摘除联合房角分离治疗的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取40例（44眼）急性闭角型青光眼合并白内障患者，均于2016年3月至2017年3月期间在我院接受手术治疗，女15例，男25例，年龄50～78岁，平均（68.5±5.2）岁。患者均经临床检查确诊，均伴有不同程度晶状体浑浊，晶状体核硬度 N Ⅱ～N Ⅳ。术前经抗青光眼药物治疗，眼压控制在（28.4±3.1）mmHg，检查可见虹膜、浅前房膨隆，房角关闭大于90°，小于270°。患者均无意识障碍、精神疾病，满足手术治疗指征，无恶性肿瘤、严重脏器功能疾病及其他相关眼科疾病。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 术前给予患者局部或全身应用降眼压药物，有效控制眼压。按病情予口服尼目克司及静滴20%甘露醇，局部滴用美开朗、派立明、典必舒滴眼液（0.1%地塞米松+0.3%妥布霉素），术前3天停用毛果芸香碱滴眼液，并予以地塞米松静滴。术前30 min予复方托吡卡胺眼液散瞳，并静滴甘露醇注射液。手术以0.4%盐酸奥布卡因滴眼液表麻，之后行球周麻醉，麻醉剂为0.75%布比卡因+2%利多卡因。常规消毒铺巾，上方角膜缘后1 mm行1/2 板层厚度巩膜切口，长约6 mm，隧道长约2.5 mm，于前房进行穿刺，注入粘弹剂，之后用5号截囊针头环形撕囊，囊口直径为5.5～6 mm。环形撕囊后行水分离，晶状体核赤道部用粘弹剂注射器针头轻轻拨动，使核旋出囊袋，将其劈成2～3瓣后捞出。于囊袋内植入后房型PMMA人工晶状体，直径为5.5 mm，调至正位，将人工晶状体前后的粘弹剂以平衡液置换出，卡米可林缩瞳，注入粘弹剂并加深前房，之后于前房角附近注入足量粘弹剂，对前房角进行360°钝性分离，可用虹膜恢復器或粘弹剂注吸针头轻压虹膜根部，以分离术前发现的前房角粘连部分。将粘弹剂及残留物彻底抽吸干净，水闭角膜侧切口，对切口密闭情况进行检查，若密闭不佳者，可用尼龙线（10-0）缝合1～2 针，切口密合后，进行球结膜复位，外涂典必舒眼膏。术后常规典必舒滴眼液滴眼，口服乙酰唑胺2 d，前房有渗出者口服泼尼松，用托吡卡胺散瞳，眼压高者局部滴α受体阻滞药。

1.3 观察指标 术后观察视力恢复情况，术后3个月的眼压，术前及术后3个月时采用A 超声仪检查中央前房深度变化，并用前房角镜检查。同时观察术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 18.0 软件分析及处理数据，等级资料采用秩和检验，以百分比（%）表示，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结  果

2.1 视力变化情况 术后患者的视力水平均明显改善，与术前比较差异有统计学意义（P<0.001）。见表1。

2.2 术后眼压情况 术后3个月随访时，术眼眼压显著降低，与术前比较差异有统计学意义（P<0001），术后早期有5眼出现一过性眼压升高，经处理控制在正常范围。术后随访6个月，未见眼压升高。术后3个月时，经检查前房深度显著加深，与术前比较差异有统计学意义（P<0.001）。见表2。

2.3 前房宽度变化 前房角镜检查显示，术后3个月时为（4.22±0.33）°，较术前（1.21±0.23）°明显增宽，差异有统计学意义（t=49.64，P<0.001）。术后3个月时，关闭的房角均有不同程度开放，粘连范围明显缩小，有31例（33眼）房角开放，7 例（9 眼）粘连范围在 90 °以内，仅 2 例（2 眼）粘连范围在 90°～180°之间。

2.4 并发症发生情况 术中有4眼在进行房角分离时出现前房积血，对手术无较大影响，术后1 d出血消失。术后有5眼出现角膜不同程度水肿，经对症治疗后均恢复，未见其他并发症。

3 讨  论

原发性闭角型青光眼在临床上较为常见，其主要原因为瞳孔阻滞。而引起瞳孔阻滞的主要因素为晶状体因素[1]。晶状体随着年龄的增长而逐渐变大变厚，其位置相对前移，导致前房角变窄，前房变浅，房水流出道关闭。当闭角型青光眼合并白内障时，浅前房进一步加重，晶状体浑浊发生膨胀，房角进一步变窄甚至关闭，治疗难度增加。将膨隆的晶状体单纯摘除，可使眼压有效控制，而这仅适用于病情轻且病程短的患者，对于病程长、房角存在广泛粘连者，单纯行晶状体摘除植入人工晶体术疗效往往较差，若联合小梁切除术则对眼部组织的创伤增加，术后恢复时间明显延长。而超声乳化学习周期长，对经验及操作技术等要求较高，且超声乳化设备昂贵，不便于在基层医院开展。小切口非超声乳化术的效果与超声乳化术相近，术后能不同程度提高患者的最佳矫正视力，眼压均控制在正常范围内，房角加宽，中央前房深度加深，且其对设备及技术的要求较超声乳化术低，可适用于基层医院[2～4]。此外，其切口一般小于7 mm，手术对板顶构形的破坏小，可减少术后角膜散光的影响，而大切口对板顶构形的破坏较大而引起变形，从而导致复原技能丧失，故其是一种相对安全、简单、有效的方法，而联合房角分离术通过分离前角部位组织的粘连，从而较大程度开放房角，有效改善小梁网功能，降低眼压。

本研究结果显示，术后患者视力均有所改善，仅2眼最佳矫正视力<0.3，其中1例为视神经萎缩，1例为黄斑病变。术后眼压及前方深度均较术前明显改善，有31例（33眼）房角开放，7例（9眼）粘连范围在90°以内，仅2例（2眼）粘连范围 在90°～180°之间，房角宽度较治疗前显著增宽，提示对急性闭角型青光眼合并白内障采取小切口非超声乳化联合房角分离术治疗效果良好。在并发症上，术中有4眼在进行房角分离时出现前房积血，对手术无较大影响，术后1 d出血消失。术后有5眼出现角膜不同程度水肿，经对症治疗后均恢复，未见其他并发症，提示小切口非超声乳化联合房角分离术的安全性较好。对于手术操作需要注意以下几点，以提高手术成功率[5～7]：（1）在病例选择上，一般术前前房炎症反应轻，发病时间短，术前眼压控制好，房角粘连范围小，效果较好。（2）典必舒滴眼液在术前术后使用，应用并结合皮质类固醇，使虹膜炎症有效控制，术前3 d停用缩瞳剂。（3）一般于术前30 min进行散瞳，不宜过早，同时静滴20%甘露醇，使眼压控制良好[6～8]。（4）灌注液的瓶高在术中进行抽吸操作时可适当提高，以加大前房角的冲击力及维持前房稳定性，这对于前房角开放有利。（5）术中最好在人工晶状体植入并予以缩瞳后进行前房角分离，因为此时晶状体已摘除，缩瞳后虹膜平坦，其更易受粘弹剂注入后压力的影响，而这对前房角的分离有利。分离前房角时，粘弹剂要均匀缓慢注入，对于粘连较重部轻压虹膜根部，器械主要使用针头或虹膜恢复器。（6）缩瞳前应将人工晶状体后及囊袋内的粘弹剂抽吸干净，以防粘弹剂残留导致术眼角膜水肿、眼压升高等并发症[9～10]。

综上所述，急性闭角型青光眼合并白内障采取小切口非超声乳化白内障摘除联合房角分离治疗，能有效提高视力，降低眼压和开放房角，术后并发症少，且设备要求不高，手术操作简便，适合在基层医院推广应用。

参 考 文 献

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（收稿日期：2018-11-20 修回日期：2018-12-28）

（编辑：潘明志）