有创动脉监测配合针对性护理在ICU患者中的应用

刘 婷

福建省立医院，福建省福州市 350001

重症监护室(ICU)收治严重创伤、脓毒症、心力衰竭、呼吸衰竭等重症，侵入性操作多，护理难度大、任务重、风险高，一直是护理质量管理的重点难点。为进一步提升医院有创动脉监测质量、护理质量，医院以2017年1—12月ICU收治的患者154例为对象尝试加强有创动脉监测技术管理，落实精细化优质护理，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 2016年2—12月，医院ICU共收治患者150例，纳入对照组。其中男99例、女51例，年龄(60.4±12.5)岁，疾病类型：颅脑创伤38例，急性脑血管病34例，重症感染27例，其他51例。入院首日急性生理学和慢性健康状况评分系统(APACHE Ⅱ)评分13～36分、平均评分(18.5±3.5)分，机械通气84例，气管切开11例。2017年1—12月，医院ICU共收治患者154例，纳入观察组。其中男102例、女52例，年龄(59.4±10.6)岁，疾病类型：急性脑血管病39例，颅脑创伤33例，重症感染28例，其他54例，入院首日APACHE Ⅱ评分13～39分、平均评分(18.4±3.2)分，有机械通气85例，气管切开12例。两组对象年龄、性别、疾病类型、入ICU首日APACHEⅡ评分、机械通气以及气管切开情况等临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组给予常规ICU护理，主要包括病情监护、治疗护理、管路管理、并发症护理等。针对有意识的对象，根据患者的状态，安排口头宣教为主的健康教育，配合做好体位调整、脱管预防等工作。对于家属的探视，一般48h内1次，原则不推荐频繁的探视，通过摄像方法，让家属了解患者的近况，以减少对正常医疗活动的干扰。

1.2.2 观察组在对照组基础上，加强有创动脉监测的技术管理，组建护理技术改进小组，针对常见的护理问题进行质量改进，2017年主要改进问题包括以下几个方面。

1.2.2.1 有创动脉监测：(1)置管首选桡动脉，置管前进行Allen试验置管条件。(2)穿刺置管时尽量在12导联心电图监护下开展，必要时采用超声引导长轴平面内和短轴平面外技术辅助置管[1]。(3)加强置管周的疼痛预防，局部涂抹利多卡因，必要时推送咪达唑仑帮助镇静，提高置管穿刺的质量。(4)加强置管后的固定，采用改良固定法，在连接处垫1块约2cm×3cm大小纱布预防压疮，采用6cm×7cm无菌透明敷贴固定留置针，采用2条3M加压固定带分别固定在2侧。(5)加强监测的质控，除规范的进行仪器的校准外，还需要重视数值曲线的分析，避免经气泡过滤器回抽动脉血，降低过滤器堵塞风险，减少诊断性的失血。检测过程中重视发现微小气泡，会影响监测质量。(6)重视并发症的预防，间歇性推进冲洗液冲洗，若出现曲线异常、波幅异常，则可能为堵塞，合理地使用如意黄金散、喜辽妥等药物预防静脉炎，采血都采用负压采血，预防空气栓塞。(7)提高拔管质量，拔管前注入1%利多卡因2～3ml减轻拔管疼痛，拔管时必要时进行心电图监测，拔管后在压迫过程中，拔管后喜辽妥等湿敷，直至肿胀消退。

1.2.2.2 针对撤机困难：(1)建立标准化撤机护理：除基本的撤机指征把握、白日撤机外，必要时联合动态脑电图、心电图检测，当日间脑电图、心电图趋于平稳，持续1h以上可尝试撤机。尽量要求家属陪同撤机，陪护在旁，发挥家属的支持作用，所有家属都接受相应的培训，掌握基本的语言安抚、肢体抚慰、眼神沟通技巧，如“护士与医师都在旁边了，不要怕”。其次，撤机前指导患者规律呼吸，引导患者完成一次正念训练，时间20min，此后每调整1次呼吸机参数，便进行肌肉放松训练1次[2]。(2)口头通报参数的间隔期间，可佩戴耳机，播放舒缓的音乐，如海浪声、蛙鸣声。

1.2.2.3 针对意外拔管：意外拔管的因素较复杂，主要与自行拔管、操作失误、固定不牢，主要循证对策如下。(1)针对自行拔管，主要以预防谵妄、减轻疼痛为主要目的，主要对策包括进行ICU护士谵妄知识能力培训，学习ICU意识紊乱评估方法(CAM-ICU)、重症监护谵妄筛查检查表(ICDSC)。成立谵妄综合管理小组，识别高危对象，合理地进行评估、交班、镇静，合理地安排时间、地点、人物定向，积极主动地参与患者的语言交流或情感互动，尽量减少约束[3]。(2)改良立体型经口气管固定法，受压处采用柔软的短管套住，完善更换导管的标准操作流程，悬挂式固定呼吸机导管。

1.2.2.4 针对漏尿：(1)选择合适的型号，无导尿管狭窄、出现导尿口松弛的对象可选择相对更大的型号；(2)改良插管技术，配合呼吸调整、麻醉药物预涂抹、热敷松弛等方法，提高插管的质量，定期开放尿管，必要时安排膀胱平滑肌训练[4]。

1.2.2.5 针对深部感染：(1)首先，重视预防切口感染，合理地使用预防药物与敷料，如壳聚糖、洁悠神长效抗菌敷料、湿润烧伤膏等，切口敷料需要确保合格，尽量选择具有抗菌作用的敷料；(2)重视引流管理，肥胖开腹手术对象留置的皮下引流专人管理，特别重视营养状况的改善，预防肠内营养支持不耐受，预防胃肠炎。

1.2.2.6 针对心理问题：(1)首先，当患者病情稳定后，评估患者心理状态、临床表现、严重程度。其次，安排抚触、与患者(有条件家属也需要参加)进行5min左右的沟通，帮助患者减轻躯体症状，引导患者说出自己的心理困境。对于认为上天不公的对象、沮丧自卑自弃的对象，告知创伤是常见病，传递人有旦夕祸福、大难之后必有后福的思想，引导进行反向思考。若患者不配合，拒绝沟通，需要不断尝试吸引患者的注意力，如播放喜欢的音乐，引导患者从悲观、低层的心境中走出来。(2)心理问题缓解后，立即安排诸如肌肉放松、音乐干预、内关穴按摩，抑制神经兴奋性。(3)当患者沟通基本恢复正常后，立即由经过培训的护士进行支持性心理护理。围绕患者关心的焦点心理问题进行深入探讨，强调医院诊疗条件、诊治的规范性。同时强调配合的意义。进行通过举例论证，让患者认识到理想康复的效果，增强对治疗的信心。

1.3 观察指标 ICU相关不良事件发生情况。ICU停留时间，机械通气时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0软件进行统计学处理，时间资料比较采用t检验，ICU相关不良事件发生情况不同年份比较采用χ2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不良事件发生情况 2017年初次撤机失败、非计划拔管、谵妄、ICU获得性衰弱、创伤心理应激、有创监测问题发生率低于2016年，差异具有统计学意义(P<0.05)。2016、2017年医院感染发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2016、2017年不良事件发生情况〔n(%)〕

注：与2017年相比，*P<0.05。

2.2 ICU停留时间，机械通气时间 2017年ICU停留时间、机械通气时间低于2016年，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2016、2017年机械通气、ICU停留时间对比

注：与2017年相比，*P<0.05。

3 讨论

ICU的护理问题较多，在过去护理的质量管理重点放在严重并发症的预防，如重症感染等。研究中，2016年医院感染发生率16.0%，而谵妄、ICU获得性衰弱等并发症发生率居高不下。ICU护理过程中，谵妄、撤机失败等问题居高不下，未能得到系统性的持续质量改进。如有Meta分析显示，ICU谵妄发生率为5%～40%，ICU获得性衰弱发生率为5%～20%，创伤心理应激发生率可以达到10%[5-6]。以呼吸机撤机为例，ICU初次撤机成功率在60%～90%，绝大多数的撤机失败是可以预防。撤机失败、患者心理应激较高引起腹泻循环紊乱、医院感染等是导致ICU停留时间延长的主要原因之一。撤机失败会延长机械通气时间，从而增加机械通气相关肺损伤、感染发生风险。以上提到的绝大多数不良事件是可以预防，需要重视护理技术改进、流程管理、质量控制。

对于有创监测，尽管能够更有效地反映患者的生命体征特别是动脉血压水平，但是在实践过程中发现监测不准确、堵塞问题非常常见，有创监测问题还常与静脉炎等问题有关，这些问题也是可以预防。

为此，医院2017年加强有创动脉监测的技术管理，组建护理技术改进小组，针对常见的护理问题进行精细化管理、质量改进。结果显示，初次撤机失败等不良事件发生率显著下降，获得医师患者的好评。与此同时，不良事件的减少、撤机成功率的提升，患者的ICU停留时间、机械通气时间明显缩短，反映了不良事件与康复之间的关系。研究中，制定落实护理对策都有足够的循证证据支持，面面俱到，效果肯定，明显提升了护理质量。综上所述，有创动脉监测配合精细化优质护理可以提升护理质量，降低不良事件发生风险。