腹腔镜及选择性辅助小切口行胆管探查在肝外胆管结石治疗中的疗效评价

曾德新,庄晓明,庄晓波,张红英

广东省揭西县人民医院普外科,揭西 515400

胆管结石为常见胆道疾病。近年来微创手术治疗应创伤小、出血少、患者康复快受到重视[1-2]。本文对比观察腹腔镜辅助小切口胆管探查和开腹胆管探查治疗肝胆管结石的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年9月—2019年3月在广东省揭西县人民医院收治的70例肝外胆管结石病例用于对比观察。纳入标准:(1)通过影像学、血液检查获得确诊;(2)在术前观察患者结石数量与分布情况;(3)知晓本文研究且愿意参加。排除标准:(1)存在手术禁忌证者;(2)合并腹部恶性肿瘤者;(3)临床资料不完善者。其中,观察组、对照组各35例;对照组女17例,男18例,年龄25～75岁,平均(46.52±5.42)岁;观察组女18例,男17例,年龄25～75岁,平均(46.34±5.21)岁。两组患者基线资料无差异。

1.2 方法

对照组实施开腹胆管探查治疗。常规气管插管全身麻醉,取右上腹肋缘下斜切口,常规开腹腔,充分显露胆囊,直视下结扎并离断胆囊管及胆囊动脉,并将胆囊取出;胆总管纵行切开1.0～1.5 cm,实施胆道镜探查取石,并放置T管引流。

观察组实施腹腔镜及选择性辅助小切口胆管探查。气管插管全身麻醉,在脐下作1.0 cm切口置入Trocar,建立气腹,做切口进腹部。切除胆囊,暴露胆总管,在胆总管前壁纵行切开1.0～1.5 cm,在腹腔镜指引下,在胆总管切口正上方的腹壁置入胆道镜,探查胆管分支与胆总管。在胆道镜直视下采用huke网篮取出结石,对于结石较大的患者采取液电碎石后取出。在胆道镜直视下观察是否出现残留结石,胆总管下端通畅,运用可吸收线缝合胆总管,间断缝合胆管切开处肝十二指肠韧带浆膜层。冲洗术野,并在小网膜孔处放置引流管,在右侧腹壁引出。

1.3 观察指标

包括两组手术相关情况,术后1 d与7 d T管引流量、胆总管压力(cmH2O)[3],术后结石残余、胆漏、切口感染发生率[4]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 手术情况比较

两组胃肠道恢复时间无差异;但观察组的出血量、胃肠道恢复时间与住院时间上优于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组手术情况

2.2 术后1 d、7 dT管引流量和胆管压力比较

术后1 d两组T管引流量、胆总管压力无差异;但术后7 d观察组T管引流量、胆总管压力均优于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者术后1 d、7 dT管引流量、胆总管压力

2.3 术后结石残余、胆漏、切口感染比较

两组术后结石残余、胆漏无差异;但观察组切口感染明显低于对照组(2.86%vs.14.29%,P<0.05),见表3。

表3 两组术后结石残余、胆漏、切口感染(n=35, %)

3 讨论

对于胆总管结石的治疗,常规使用开腹胆总管切开与T管引流[5]。由于近年微创技术的进步,腹腔镜胆总管切开探查术已被证实是治疗胆总管结石的安全有效措施,结石清除率较高,对患者创伤小,住院时间较短,术后并发症较低[6]。

本文对比观察腹腔镜选择性小切口和开腹胆管探查治疗胆总管结石的疗效。结果显示,两组患者胃肠道恢复时间,术后1 d T管引流量、胆总管压力,术后结石残余和胆漏均无差异;但观察组出血量、胃肠道恢复时间与住院时间优于对照组,术后7 d T管引流量、胆总管压力亦优于对照组,切口感染低于对照组(P<0.05)。提示,腹腔镜选择性小切口胆管探查治疗胆总管结石的优势是创伤小、出血量较低,住院时间短。但作者体会,施行该手术时应注意:(1)对有腹部胆道手术史的患者,其腹腔存在不同粘连会影响手术,手术视野暴露较差,增加胆道手术风险,对技术要求较高[7];(2)Trocar入路应选择合适,应躲避原手术切口,以免损伤组织与血管;(3)分离胆总管时应使用迂回技术,如辨识困难,需选择周围解剖标志[8];(4)应用超声刀与吸引器分离组织时多数可获得满意解剖效果,若存在困难或风险需及时中转开腹;(5)根据所用胆道镜直径与结石大小,选择合适胆总管切口,应在腹腔镜与胆道镜共同使用下仔细观察,防止盲目取石造成胆管损伤[9];(6)对于较大胆总管结石,可在胆总管内将结石夹碎,避免扩大切口取出,避免损伤胆管壁[10]。

综上,对于肝外胆管结石可采取腹腔镜及选择性辅助小切口胆管探查,该手术较为安全,手术出血量较少,住院时间较短,相关并发症较少,值得临床推广。