支撑喉镜下喉部手术声门暴露困难的影响因素

陈发胜 张自雄 程吉 张路

1.武汉大学基础医学院，湖北武汉 430000；2.湖北省恩施自治州中心医院耳鼻咽喉科头颈外科，湖北恩施 445000

喉显微手术中应用支撑喉镜下喉部手术操作较为简便，更易发现细微病变，减少对正常组织的损伤[1]。术野的充分暴露是手术正常实施的关键，但由于机体解剖差异的原因，部分患者在支撑喉镜下喉部手术中可能发生声门暴露困难[2]。声门暴露困难影响术者操作还可导致粘膜下淤血、舌体麻木、声带粘连等并发症发生风险增高，严重时可诱发心肌梗死[3]。因此，应在术前筛查声门暴露困难高风险患者并给予针对性干预。本次研究对184例采用支撑喉镜下喉部手术治疗的声带疾病患者临床资料进行回顾性分析，总结声门暴露困难的影响因素，现将结果报道报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2016年1月至2017年5月收治的184例采用支撑喉镜下喉部手术治疗的声带疾病患者临床资料，男性患者94例，女性患者90例，年龄21～68岁，平均年龄(45.43±11.06)岁，疾病类型包括声带囊肿29例，声带小结58例，声带突肉芽肿7例，声带息肉86例，声带白斑4例。术中采用Cormack-Lehane评分[4]评估声门暴露情况，I级与II级为非暴露困难，归入对照组，III级与IV级为暴露困难，归入暴露困难组。

1.2 研究方案

提取患者临床资料进行分析，包括性别、改良MMT分级、年龄、身体质量指数(BMI)、颈围、张口间距、自然位颏舌距、仰伸位颏舌距、自然位颏甲距、仰伸位颏甲距、自然位颏胸距、仰伸位颏胸距、下颌骨甲状软骨间夹角(TMA)、颈部屈伸度等指标，并对以上指标进行统计学处理。

1.3 定义标准

颈部屈伸度：曲颈与伸颈到最大限度时的活动度；自然位颏舌距与仰伸位颏舌距：分别为头部处于自然位时头部最大程度后仰时舌骨中点与下颌骨髁突间距；自然位颏甲距与仰伸位颏甲距：分别为头部处于自然位时头部最大程度后仰时甲状软骨上切迹与下颌骨髁突间距；自然位颏胸距与仰伸位颏胸距：分别为头部处于自然位时头部最大程度后仰时胸骨上切迹与下颌骨髁突间距；张口间距：张口度最大时上下门齿间距；TMA：下颌骨平面水平线与甲状软骨皮肤沿线的夹角。

1.4 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，构成比两组间比较采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，将组间差异有统计学意义的指标进行Logistic多因素回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者一般资料见表1。184例患者中63例患者发生声门暴露困难，发生率为34.24%。暴露困难组改良MMT分级、年龄、颈围、张口间距、自然位颏舌距、仰伸位颏舌距、自然位颏甲距、仰伸位颏甲距、仰伸位颏胸距、TMA、颈部屈伸度等指标与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 影响声门暴露困难的多因素回归分析

影响声门暴露困难的多因素回归分析结果如表2所示。将改良MMT分级、年龄、颈围、张口间距、自然位颏舌距、仰伸位颏舌距、自然位颏甲距、仰伸位颏甲距、仰伸位颏胸距、TMA、颈部屈伸度等单因素分析具有统计学差异的因素进行多因素回归分析，结果发现改良MMT分级＞2级、张口间距＜4 cm、颈部屈伸度＜90°、颈围≥40 cm、仰伸位颏胸距＜15 cm、仰伸位颏甲距＜7 cm、自然位颏甲距＜5.5 cm是支撑喉镜下喉部手术声门暴露困难的独立危险因素。

表2 影响声门暴露困难的多因素回归分析

3 讨论

声门区充分暴露是顺利实施支撑喉镜下喉部手术的保证，也是保证手术质量的重要前提[5]。术前评估支撑喉镜下喉部手术声门区暴露困难的发生风险有助于完善手术计划和风险预案。但由于声门暴露程度影响因素较多，目前尚无统一的评估体系[6-7]。以往临床上多采用麻醉科困难插管综合评估法对暴露困难进行分级，但预测效果欠佳[8]。本次研究对影响支撑喉镜下喉部手术声门暴露困难的影响因素进行分析，以期为评估体系的建立提供依据。

颈部屈伸度＜90°与颈围≥40 cm在本次研究中被证实是支撑喉镜下喉部手术声门暴露困难发生的两个独立危险因素。有研究对术中发生声门暴露困难患者的颈部屈伸度进行调查，结果发现颈部屈伸度低于80°的患者中发生声门暴露困难的占比高达99.1%[9]。颈部屈伸度对声门暴露困难的影响可能与颈胸椎退行性病变及颈部肌肉损伤有关，颈胸椎病变及肌肉损伤导致颈部屈伸度降低，手术时患者无法充分后仰，导致声门区暴露困难[10]。有研究指出BMI＞30及颈围过大与声门暴露困难的发生有关[11]。本次研究未发现BMI与声门暴露困难的相关性，但发现颈围≥40 cm时声门暴露困难的发生风险增高了2.732倍。颈围增大主要与肥胖及颈部肌肉发达有关，可能在一定程度上影响了颈部屈伸度，进而影响声门暴露程度[12]。

本次研究发现，张口间距＜4 cm、仰伸位颏胸距＜15 cm、仰伸位颏甲距＜7 cm、自然位颏甲距＜5.5 cm是支撑喉镜下喉部手术声门暴露困难的四个独立危险因素。颏甲距是甲状软骨上切迹与下颌骨髁突间距，正常约为3～4 cm[13]。颏甲距主要反应的是喉轴与咽轴形成的角度，颏甲距过小提示相应的咽喉轴角度小，导致声门暴露困难[14]。有研究证实，自然位颏甲距＜5.5 cm时预测声门暴露困难的特异度及敏感度均较好[15]。本次研究中自然位与仰伸位颏甲距临界值分别为5.5 cm与7 cm，低于此临界值时声门暴露困难的发生风险分别增高8.637倍与37.263倍，可作为术前评估的依据之一。仰伸位颏胸距的减小与椎间盘退行性病变有关，颈强直患者无法充分后仰，声门暴露范围有限[16]。张口间距正常为3.5～5.6cm。本次研究发现张口间距＜4 cm时声门暴露困难发生风险增高5.894倍，表明张口间距过小无法有效暴露声门。

本次研究发现，改良MMT分级＞2级是支撑喉镜下喉部手术声门暴露困难的独立危险因素。MMT分级最早是用于麻醉科插管困难的评估，经过Samsoon及Ezri等[17-18]的修改形成了改良MMT分级，使其适用于声门暴露困难的评估。本次研究发现改良MMT分级为3～4级时发生声门暴露困难的风险较1～2级增高了7.714倍，可作为预测声门暴露困难的参考依据。同时，改良MMT分级检查操作简单，借助额镜或手电照射患者口咽部即可直接评估，易于在临床开展[19]。

综上所述，颈部解剖标志及改良MMT分级与支撑喉镜下喉部手术声门暴露困难有关，术前应加强评估以避免并发症发生。