经内镜逆行胰胆管造影术后常见并发症的原因与预防

赵凯丰 张静 江道亮 肖罗 刘珍

解放军第464医院消化科，天津 300081

经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是临床常用的微创肝、胆、胰疾病诊治技术，自20世纪60年代末首次被应用于临床以来，其成功率不断提高、适应范围不断拓展，已成为胰胆管疾病诊断的金标准[1]。尽管ERCP较传统开腹外科手术创伤明显降低，但仍需侵入性操作，患者术后胰腺炎、感染、穿孔等并发症发生风险较高，除导致患者住院时间延长外，部分患者可因并发症出现永久性器官损伤甚至死亡[2]。因此，ERCP术后并发症的预防一直是消化内镜领域关注的重点问题。此次研究调取了87例行ERCP手术患者的临床资料进行回顾性分析，统计其常见并发症发生情况并探讨预防对策，现将研究方法与结论予以总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我科2010年8月至2017年5月期间行ERCP手术的患者纳入此次回顾性分析。排除壶腹部结构异常者及合并严重心肺功能不全者，87例患者临床资料保存完整。87例患者中，男53例，女34例，年龄41～75岁，平均（58.44±11.26）岁，术前影像学检查初步诊断：胆总管结石31例，肝癌21例，胆总管扩张14例，胆管梗阻性黄疸7例，胆管癌6例，肝内胆管结石合并胆总管结石4例，胆总管囊肿3例，胆囊结石合并胆总管结石1例。

1.2 手术方法

87例患者接受诊断性或治疗性ERCP手术，术前禁食8 h、禁水4 h，行静脉碘过敏试验。以丙泊酚静脉麻醉，置入十二指肠电子内镜ED-250XT5（日本富士公司）至十二指肠降段，达十二指肠乳头处，保持短镜处于拉直状态。自内镜钳置管道孔插入带导丝三腔刀或造影导管，根据美国消化内镜学会制定的ERCP复杂程度分级[4]，实施选择性插管，进入胆总管或胰管，导丝定位，注射10～20 mL 35%碘佛醇溶液或复方泛影葡胺注射液，于X线下观察胰管或胆管造影情况。

根据患者病情复杂程度分级以及造影结果，实施内镜下十二指肠乳头括约肌切开术、球囊乳头扩张、网篮取石、机械碎石、胆道清理、胆管或胰管支架内引流术、内镜下鼻胆管引流术等内镜下治疗；本研究87例患者中，29例仅行诊断性ERCP，其余58例行治疗性ERCP。术后常规禁食、水，给予补液、补充电解质、营养及支持治疗，并根据患者实际情况给予护肝、消炎、抑酸、抑酶、止血等对症处理。

1.3 并发症判断[5-6]

1.3.1 出血 轻度：临床出血，血红蛋白降低＜3 g/L，无需输血；中度：输血＜4个单位，无需血管造影介入或外科手术治疗；重度：输血≥5个单位或行介入治疗。

1.3.2 穿孔 轻度：轻微液体渗漏，经补液或吸引治疗可治愈，疗程＜4 d；中度：可见明确穿孔，药物治疗疗程4～10 d；重度：药物治疗疗程＞10 d或行介入治疗。

1.3.3 胰腺炎 轻度：术后24 h内血淀粉酶超过正常值3倍，延长住院时间2～3 d；中度：延长住院时间4～10 d；重度：延长住院时间＞10 d，发生出血坏死性胰腺炎、蜂窝织炎、假性囊肿或行介入治疗。

1.3.4 胆管炎 轻度：体温＞38℃，持续＜3 d；中度：发热或脓毒血症持续≥3 d，行内镜或经皮介入治疗；重度：感染性休克或行外科治疗。

1.4 统计学分析

整理患者临床资料，记录其术后常见并发症发生率及分级，并比较诊断性ERCP、治疗性ERCP对术后并发症发生率的影响。对本临床研究的所有数据采用SPSS 22.0进行分析，并发症发生率以（n/%）表示，并采用χ2检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 术后并发症发生情况

87例患者术后并发症发生率为21.84%，其术后并发症以胰腺炎、胆管炎为主，多数患者并发症分级为轻度。详见表1。

表1 87例患者术后并发症发生率及分级（n）

2.2 诊断性与治疗性ERCP术后并发症发生情况

诊断性ERCP术后并发症发生率为10.35%（3/29），治疗性ERCP术后并发症发生率为27.59%（16/58），组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

ERCP在肝胆胰系统疾病的诊断和治疗中发挥着重要作用，但作为一种侵入性手术，ERCP术后并发症往往难以避免。本研究87例患者ERCP术后并发症发生率达21.84%，与过往数据接近[7]，再一次印证了ERCP术后高并发症发生风险，因此，全面了解ERCP术后常见并发症发生原因，是指导临床针对性预防控制的重点环节。

3.1 胰腺炎

胰腺炎是ERCP术后最常见的并发症。既往报道显示，约有75%的患者在ERCP术后会发生一过性血淀粉酶升高，其中部分患者可进展至胰腺炎[8]。本研究87例患者ERCP术后胰腺炎发生率为8.05%，但目前临床关于ERCP术后胰腺炎发生机制尚无明确阐释，多数研究认为，机械性、化学性、微生物性及电热损伤性因素在ERCP术后胰腺炎的发生发展中发挥了重要作用[9]。此外，有学者发现，与男性相比，女性患者有着更高的ERCP术后胰腺炎发生风险，其原因考虑与女性人群十二指肠乳头括约肌功能障碍有关[10]。亦有研究指出，中青年人群较老年人群胰腺炎发生风险更高，其原因与老年患者胰腺外分泌腺萎缩、分泌功能下降及酶活性降低有关[11]。除患者相关因素外，操作相关因素也是导致术后胰腺炎发生的重要原因，如术中电切所致胰管热损伤可引发周围组织水肿、胰管暂时性阻塞，从而诱发胰腺炎；而术中反复插管可加剧十二指肠乳头水肿，造成胰液引流不畅，进而引发胰腺炎[12]。因此，对于ERCP术后胰腺炎的预防，首先应强调ERCP适应证的选择，对于年轻、女性、疑似括约肌功能障碍、复发性胰腺炎等高危患者而言，应尽量选择其他替代诊治方法如磁共振胰胆管造影、经皮经肝胆管引流术等。其次，生长抑素、低分子肝素、皮质类固醇集素、硝酸甘油等药物均被证实能够阻断或改善爆发性炎症反应[13]，在术后胰腺炎的预防中也有着重要作用。此外，优化术中导丝引导插管、提高操作者熟练度，并适时留置预防性胰管支架，对于降低术后并发症发生率及分级也有着重要作用。

3.2 胆管炎

ERCP术后胆管炎不仅可诱发脓毒血症，还可增加患者死亡风险，而本研究87例患者ERCP术后胆管炎发生率亦高达8.05%，也显现出ERCP术后胆管炎预防的必要性。胆管炎的发生发展与胆汁引流不畅有关，ERCP操作过程中，大量肠道细菌可进入胆道系统，若胆汁排出不畅，肠道细菌及造影剂会在胆管内大量淤积，随着胆道压力的上升，胆汁内细菌及毒素可能突破胆血屏障，是诱发脓毒血症的主要原因[14]。合并多支肝内胆管梗阻、胆囊结石、胆囊显影者往往有着更高的胆汁引流不畅及胆管炎发生风险[15]，对于该类患者而言，应强调术中造影剂充分引流，并在影像学检查结果指导下留置胆道支架，尽可能降低胆管炎发生风险。

3.3 出血

本研究结果ERCP术后出血发生率仅次于胰腺炎、胆管炎，既往多数研究认为，括约肌切开是造成ERCP术后出血的独立危险因素，但越来越多的研究发现，肝硬化、凝血功能障碍、凝血药物使用、急性胆管炎等因素也可造成术后出血风险上升[16-17]。因此，针对术前有抗凝剂使用史的患者而言，应确保抗凝药物停用10 d以后方可开展择期手术，同时，术中应规范麻醉流程，以避免频繁呕吐所致贲门粘膜撕裂、出血。若术中可见无法自行停止的出血，可给予肾上腺素喷洒或注射，以及内镜下双极电凝、钛夹止血，并于术后密切观察患者出血情况，必要时开展内镜下、介入下动脉栓塞或外科手术止血。

3.4 穿孔

ERCP术后穿孔主要包括三种类型，一是导丝或其他器械引发的穿孔，二是括约肌切开导致的壶腹周围穿孔，三是十二指肠镜所致远离壶腹穿孔。各类穿孔的发生均与导丝坚硬、管道偏离有关[18]，故使用柔软的超滑导丝已逐渐成为ERCP的重要原则，同时，减少过度切开等高风险操作、确保术中操作轻柔，是预防ERCP术后穿孔的关键环节。

3.5 其他

在本次研究中，诊断性ERCP术后并发症发生率为10.35%，而治疗性ERCP术后并发症发生率则高达27.29%，说明治疗性ERCP更多的操作、更长的手术时间、更多样的治疗器械以及更为复杂的基础病变均造成患者术后并发症发生风险进一步上升。除胰腺炎、胆管炎、出血、穿孔等常见并发症外，ERCP术后心肺并发症、肠梗阻、肝脓肿、十二指肠血肿亦屡见报道，因此，严格掌握ERCP适应证、遵守手术操作规范、重视术中精细轻柔操作，均是术后并发症预防的关键环节，同时，术后密切监测患者生命体征变化，早期发现术后并发症并积极开展治疗干预，也是降低并发症对患者预后质量影响的重点所在。

综上所述，ERCP术后常见并发症包括胰腺炎、胆管炎、出血、穿孔等，且治疗性ERCP术后并发症发生率明显高于诊断性ERCP，术前全面评估患者基础状态与并发症发生风险，规范应用预防药物、精细术中操作，对于术后并发症的预防有着重要意义。