“Y”型锁定板内固定治疗肩胛骨体部和盂颈部骨折

胡远军，成瑞萍，史会明，王飞，任广铁

(汉中市中心医院创伤骨科一病区，陕西 汉中，723000)

肩胛骨骨折占肩部骨折的3%～5%[1-3]，其中体部及颈部骨折占肩胛骨骨折的62%～98%[4-5]。对于严重移位的肩胛骨骨折，采用非手术治疗易引起肩关节功能不良、慢性疼痛及功能障碍[6-7]，多数学者认为手术治疗可获得良好的功能[5，8-10]。临床观察发现不稳定肩胛骨骨折以颈、体部粉碎性骨折为主，临床上无专用钢板固定。目前临床常用钢板包括：锁定加压板、重建钢板、“T”型钢板、跟骨异型钢板、微型板等[3-4，7，11-14]。肱骨远端“Y”型锁定板固定不稳定性肩胛骨骨折尚无相关文献报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究回顾我院2013年1月至2017年1月18例肩胛骨体部和盂颈部骨折病例资料。其中男性14例，女性4例；年龄21～64岁，平均46.8岁；左侧12例，右侧6例。术前待床日2～20 d。致伤原因：车祸伤12例，高处坠落伤3例，砸伤2例，摔伤1例。纳入标准：肩胛骨体部及盂颈部骨折，AO分型为14-A2.3、14-A3或14-B3.2型。排除标准：a)单纯肩胛骨体部骨折；b)排除术前神经损伤或不能配合医生治疗的患者等。手术指证[5，8，11]，即骨折至少满足下列4个条件之一：a)内外侧缘骨折移位≥20 mm；b)成角移位≥45°；c)盂极角≤22°；d)内外侧缘骨折移位≥15 mm伴有成角≥30°；e)肩关节悬吊复合体的双重损伤且骨折移位≥10 mm。

1.2 术前准备 术前拍摄肩胛骨X线片和肩胛骨CT扫描及三维重建，将肩胛骨CT数据导入我院3D打印中心(西京真我医学3D打印云终端)，制作等大肩胛骨3D骨折模型及镜像模型。术前参照3D骨折模型设计骨折复位及固定方案，选取肱骨远端“Y”型锁定板，参照3D镜像模型及骨折模型预弯锁定板，与肩胛骨固定部位贴附。

1.3 手术方法 全身麻醉，健侧卧位，患肢消毒，采用Judet改良入路[15]。切口自肩峰近端开始，沿肩胛冈下缘向内，弧向肩胛骨外侧缘至肩胛骨下角，呈倒“L”形切口，切开皮肤、皮下组织及筋膜层，显露三角肌后部纤维。从肩胛冈外侧起点处钝性分离三角肌后部纤维及冈下肌，开窗形成肌肉下隧道，橡皮条牵拉三角肌后部肌纤维及冈下肌，显露肩胛盂颈部骨折。从冈下肌与小圆肌间隙进入，结扎旋肩胛动脉，显露肩胛骨外缘体部骨折。根据术前肩胛骨骨折3D模型复位计划，复位骨折，选择术前预弯的肱骨远端“Y”型锁定板固定。活动肩关节，术中C型臂透视，确定螺钉未进入关节腔。放置引流，关闭切口。

1.4 术后处理 术后肘托悬吊保护患肢2～4周，术后立即开始肘腕指功能活动，1周后开始肩关节钟摆样运动及耸肩和外展活动并逐渐增加关节活动范围，3周进行肩关节上举活动，8周开始肩部肌肉强度和耐力的训练。分别于术后及术后1、2、3、6及12个月门诊拍片复查，指导患肢功能锻炼。末次随访行肩关节Constant功能评分。

1.5 评价指标 评价术中失血量、手术时间、术后伤口愈合、感染、骨折愈合及钢板断裂情况，末次随访采用肩关节Constant评分。

2 结 果

18例患者均顺利完成手术，切口甲级愈合，无感染，无延迟愈合、骨折不愈合，无钢板断裂及螺钉脱出等并发症发生。18例患者随访时间平均为15.7个月，术中失血量平均为141 mL，手术时间平均114 min。末次随访肩关节Constant评分平均为95.2分(见表1)。

典型病例为一47岁女性患者，于2016年9月28日因“车祸致全身多处疼痛3 h”入院。入院诊断：右侧肩胛骨粉碎性骨折(AO分型14-A3.1型)、左侧肩胛骨粉碎性骨折(AO分型14-A2.2型)；胸部损伤：多发肋骨骨折；颅脑损伤。经过治疗病情稳定后于2016年10月12日在全身麻醉下采用Judet改良入路行右侧肩胛骨粉碎性骨折切开复位“Y”型锁定板内固定术。术后切口愈合良好，未见红肿、渗出，早期便可行被动康复锻炼，至末次随访肩关节功能恢复良好，无肩关节疼痛及钢板断裂等相关并发症，患者满意(见图1～4)。

3 讨 论

3.1 肩胛骨骨折内固定选择状况 肩胛骨位于胸廓后面，位置较深，被肌肉包裹，增加了肩胛骨研究难度。肩胛骨骨折的固定方法多种多样，用于治疗肩胛骨骨折的解剖型锁定钢板尚未见有报道。临床上常用的内植物主要包括：3.5 mm/2.7 mm锁定加压钢板(locking compression plate，LCP)、桡骨远端“T”型钢板、跟骨异型钢板、微型钢板等[3-4，7，11-14]。周建明等[14]采用双接骨板治疗15例粉碎性肩胛骨骨折，Panigrahi等[3]采用桡骨远端“T”型锁定板治疗肩胛骨骨折，戴福全[13]采用跟骨钢板治疗肩胛骨骨折，随访后肩关节功能效果良好。Bartonicek等[7]报道22例移位的肩胛骨骨折患者，使用3.5 mm LCP和2.7 mm钢板固定，随访肩关节Constant评分为94分。余杰锋[16]设计的肩胛骨接骨板，理论上对肩胛颈、肩胛体及肩胛冈部骨折能起到一体化稳定固定效果，但尚未在临床使用。张彦群等[17]制作的肩胛颈解剖钢板仅适用于肩胛颈骨折固定，合并肩胛体或肩胛冈骨折固定困难。本研究18例肩胛骨体部合并盂颈部骨折患者，使用肱骨远端“Y”型锁定板固定，经过随访观察，肩关节Constant评分为95.2分，临床治疗效果良好，是肩胛骨体部和盂颈部骨折治疗的一种新方法。

3.2 肩胛骨骨折“Y”型锁定板固定的特点 肩胛骨属于不规则三角形扁骨，当肩胛骨体部合并盂颈部骨折时，盂极角变小，肩胛骨稳定性下降，使肩胛骨周围肌肉长度和张力下降，导致肩关节力量下降。国内外学者[18-19]研究发现，肩胛冈基底部、外侧缘以及肩胛颈部骨质较厚，为内固定物放置的良好部位。鉴于肩胛骨骨折的特点及骨质厚度分布情况，选择肱骨远端“Y”型锁定板(“Y”型加压锁定接骨板39°，型号AZX-LL，3.5mm锁定钉)。肩胛骨盂颈部向下呈扇形变薄，外缘增厚，塑形后“Y”型锁定板近端为“V”形，一边与关节盂颈部紧密相贴，另一边固定在肩胛冈基底部，而“Y”型锁定板远端固定在肩胛骨外侧缘，形成三角形多平面支撑固定，固定牢固，为术后早期肩关节功能锻炼提供基础和条件。相对于单一重建板、组合式多块重建板力学上更稳定；相对于“T”型接骨板及跟骨异形板(厚度均为1.6 mm)，“Y”型接骨板厚度2.4 mm，较厚、可塑性较强、弯曲扭转后不易断裂。

图1 术前正侧位X线片示右肩胛骨体部和盂颈部骨折

图2 肩关节CT三维重建示右肩胛骨体部和盂颈部粉碎性骨折 图3 肩胛骨3D打印骨 折模型及镜像模型

图4 术后X线片示“Y”型锁定板固定后对位对线良好

3.3 “Y”型锁定板固定肩胛骨骨折的经验总结 “Y”型锁定板固定肩胛骨骨折主要适应于累及肩胛骨体部及盂颈部的骨折，即AO分型为14-A2.3、14-A3或14-B3.2型，骨折线位于关节盂颈部、肩胛骨外侧缘或肩胛冈基底部位。术前3D打印肩胛骨骨折模型及镜像模型，根据3D模型，术前预弯“Y”型锁定板，使之与肩胛骨镜像模型贴附。需要注意：a)肩胛上神经和肩胛上血管通过肩胛上切迹，进入冈下窝，在显露肩胛骨盂颈部骨折和固定时注意保护。b)“Y”型锁定板近端一边固定肩胛盂颈部时，注意螺钉长度和方向，术中C型臂透视及活动肩关节，避免螺钉进入关节腔。c)“Y”型锁定板近端“V”形结构，根据肩胛骨的大小及骨折位置可适当裁剪以满足骨折固定需要。d)对于单纯肩胛骨体部骨折或盂颈部骨折，不推荐使用“Y”型锁定板固定。e)术中显露肩胛盂颈部及肩胛冈基底部，我们建议保留三角肌后束纤维，使用橡皮条牵拉三角肌及岗下肌纤维组织，开窗形成肌肉下通道，复位骨折，放置钢板固定。研究表明，三角肌的完整性是肩关节正常功能发挥的必要前提，三角肌损伤常常引起肩部疼痛、外展无力，活动度减小[20-21]。

综上所述，“Y”型锁定板是治疗肩胛骨体部和盂颈部骨折的一种新方法，值得临床进一步研究。当然，“Y”型锁定板固定肩胛骨骨折也有一定不足，我们团队根据肩胛骨的特点已经设计出肩胛骨解剖型锁定接骨板，有待临床实践检验。