盐酸米诺环素治疗游泳池肉芽肿报告1例

刘洁，孙静，郝丹，蒋献

（四川大学华西医院，四川 成都610000）

1 临床资料

患者男，45岁。因“右前臂红斑、结节伴轻度瘙痒1年余”于2017年2月就诊我科。患者职业为海洋水族馆售后维护人员。

体格检查：内科查体无特殊。皮肤科查体：右前臂可见多个花生米至蚕豆大小的暗红色皮下结节和斑块，近腕关节处相互融合，其余部分呈孤立结节，皮疹压痛明显。无波动感，皮温不高，见图1。实验室检查：血常规无异常。右前臂皮肤组织病理学检查显示：表皮角化过度伴角化不全，棘层增厚伴海绵样水肿，真皮全层可见混合炎细胞，包括浆细胞、淋巴细胞浸润，可见上皮样肉芽肿及多核巨细胞，见图3。PAS、氯胺银、抗酸染色均为阴性，见图4。

临床诊断：游泳池肉芽肿。

治疗：盐酸米诺环素100 mg/次，2次/d，治疗6周，第6周患者出现双侧耳鸣。调整盐酸米诺环素50 mg/次，2次/d，治疗3周后，耳鸣症状缓解，皮损逐渐消退，见图2。

2 讨论

游泳池肉芽肿，是由非结核分枝杆菌感染所引起的一类机会性病种，其病原菌多数为海鱼分枝杆菌，少数可为堪萨斯分枝杆菌[1]，二者均为致病性的非结核分枝杆菌。游泳池肉芽肿在临床上表现为感染性肉芽肿，多为侵及皮肤或者皮下组织的暗红色丘疹、结节和斑块，好发部位为手足及四肢，单发性常见，多发性少见，慢性病程，一般可自愈，在免疫功能低下者有出现播散性感染病例。也有学者将此病分为3种形态：脓皮病型，液化性损害，皮下结节型[2]。本例患者为皮下结节型。

图1前臂可见多个花生米至蚕豆大小的暗红色皮下结节和斑块，近腕关节处相互融合，其余部分呈孤立结节，皮疹压痛明显。无波动感，皮温不高。

图2 前臂暗红色皮下结节和斑块颜色明显减淡，表面变平。

图3 右前臂皮肤组织病理学检查显示：表皮角化过度伴角化不全，棘层增厚伴海绵样水肿，真皮全层可见混合炎细胞，包括浆细胞、淋巴细胞浸润，可见上皮样肉芽肿及多核巨细胞。（HE染色×100）

图4 PAS、氯胺银、抗酸染色均为阴性。

游泳池肉芽肿容易感染的群体集中在海鲜捕捞群体、海产品加工人群以及参与海洋水族馆有关人群。众多研究指明此类疾病与年龄、性别毫无关联，但具有职业特点。所以提出此类疾病实属鱼类接触者所犯的职业病。近年来发现淡水鱼也会含有海鱼分枝杆菌[3]。

游泳池肉芽肿的临床诊断较为困难，容易误诊，常见的诊断手段有2种：组织病理学诊断和微生物学诊断。游泳池肉芽肿组织病理学大部分呈结核样肉芽肿，且有严重角化和乳头瘤样增生特征，但常无干酪样坏死，通过组织切片后，发现经过涂片抗酸染色后，其所呈现出的阳性率较低。微生物学诊断研究表明，与其他分枝杆菌感染相比，海鱼分枝杆菌感染部位的载菌量非常低，使其很难获得微生物学阳性证据。此外，基因检测是本病诊断的另一途径。然而，这仍然很难与有相似皮疹的疣状皮肤结核，慢性脓皮病、利什曼和孢子丝菌病鉴别。本病例诊治过程中，虽然缺乏组织学培养及基因检测，但结合病史、临床表现及病理学检查以及治疗符合游泳池肉芽肿诊断。本病的治疗目前多采用2～3种敏感的药物联合使用，但有文献报道，海鱼分枝杆菌对大多数的抗菌药物敏感，且皮损面积较局限较小，治疗上不建议首先做药敏实验，可选择一种敏感的抗生素使用数月后，如皮损无好转再行药敏实验及选用多种抗生素联合使用[4]。本例患者采用半合成四环素类抗生素盐酸米诺环素治疗，其抗菌作用在四环素类抗生素属于最强的。其作用机制是阻止病原微生物的多肽链延长，从而抑制病菌微生物的蛋白合成。患者在服用中出现了耳鸣，这是盐酸米诺环素常见的不良反应，减少用量后不良反应消失，且患者治疗在9周后皮疹明显好转。随访6个月后患者皮损消退。