日光性角化症和脂溢性角化症的临床及病理分析

钤晓娟，马静静，高玉雪，孙令

（大连医科大学附属第二医院，辽宁大连116027）

随着人们生活方式及周围环境的改变，皮肤良恶性肿瘤的发病率呈逐年上升的趋势，其中日光性角化症（Actinic keratosis，AK）和脂溢性角化症（Seborrheic keratosis，SK）在皮肤科中较常见，两者皮损的临床表现具有一定相似性，部分年轻医师经验不足，易将二者相互误诊。AK主要是由于长期紫外线照射皮肤引起的一种癌前病变。有研究者甚至把AK看做原位鳞癌，而非癌前病变[1]。SK是一种角质形成细胞成熟迟缓所致的良性皮肤肿瘤。也有文献报道SK有肿瘤样增生的特点，可能存在潜在的癌变倾向[2]。未经治疗的AK发展为鳞癌的概率为0.023%～16%，且发展为侵袭性鳞癌的风险可高于鲍恩病[3]。当二者临床皮损不典型时，极易误诊，延误治疗，故二者在临床上的鉴别尤为重要。本文旨在探讨AK和SK的临床及病理差异，期望为临床医师对两种疾病的诊断、治疗及预防提供新思路。

1 资料与方法

1.1 临床资料 61例AK和99例SK均为2015年1月—2018年4月于大连医科大学附属第二医院皮肤科就诊，经手术切除和组织病理检查确诊的患者。

1.2 方法 回顾性分析61例AK和99例SK患者的发病年龄、性别、皮损部位、皮损表现、病理分型、临床及病理诊断符合率、误诊率、误诊原因等情况。统计2组患者年龄段分布；性别比例；皮损分布部位，将其分为头面颈部、躯干部、四肢（包括手足）、其他（包括臀部、会阴部）；病理类型；统计AK与SK的临床与病理诊断的符合情况。将所收集资料，采用Excel制表、SPSS 18.0软件录入数据分析，计量资料采用非参数检验，计数资料采用χ2检验，Fisher精确检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AK和SK的发病年龄比较 61例AK患者的发病年龄 33～90岁，病程 15 d～30年，平均（67.11±12.75）岁，好发年龄以60～80岁为主；99例SK患者的发病年龄为 20～89 岁，平均（59.18±14.16）岁，病程20 d～60年，好发年龄以41～80岁为主。AK组发病人群以老年人为主，SK组发病人群以中老年人为主，随年龄的增长二者的发病率都逐渐升高。两种疾病的发病年龄差异有统计学意义，见表1。

2.2 AK和SK的发病性别比较 在61例AK患者中，男26例，女35例，男女比0.74∶1，女性患者较男性患者略多。99例SK患者中，男51例，女48例，男女比为1.06∶1，男性患者较女性患者略多。两种疾病在发病性别构成比上差异无统计学意义，见表1。

2.3 AK和SK的发病部位比较 61例AK患者的发病部位：头面颈部56例，躯干部2例，四肢部（包括手足部）3例，其他（包括臀部、会阴部）0例；99例SK患者的发病部位：头面颈部52例，躯干部28例，四肢部（包括手足部）9例，其他（包括臀部、会阴部）10例。AK皮损主要分布于头颈面部等体表暴露部位，SK皮损分布于体表各个部位，以头面颈部、躯干部为多。两种疾病在发病部位构成比上差异有统计学意义，见表1。

2.4 AK和SK的皮损表现比较 61例AK患者皮损呈圆形、类圆形或不规则形褐色、淡或暗红色为主的斑疹或斑丘疹，表面角化粗糙伴有黏着性鳞屑为主，见图1、2，直径0.2～2.5 cm不等，多数界清，形状规则，55例单发，6例多发，其中有2例AK和SK皮损并存；50例无自觉症状，11例有瘙痒或疼痛感。

99例SK患者皮损呈圆形、椭圆形或不规则形褐色、黑褐色及黑色扁平斑疹、丘疹或斑丘疹，皮损表面以光滑或呈乳头瘤样改变为主，见图3、4，可伴油腻性结痂，直径0.3～5 cm不等，多数界清，形状规则，73例单发，26例多发，73例无自觉症状，26例有瘙痒或疼痛感。

2.5 AK和SK的组织病理分型 AK基本病理特点：为表皮多数萎缩，基底层细胞可呈芽蕾状向真皮内增生，也可出现角化过度及不全，棘层细胞排列紊乱，可肥厚，表皮内可见角化不良细胞，异型细胞主要存在于表皮下部，有时可累及全层，大多数真皮浅层可见明显的日光性弹力纤维变性，可出现淋巴细胞浸润。61例AK病理分型：萎缩型表现为表皮明显萎缩，表皮突消失；肥厚型表现为角质层明显增厚伴角化不全，基底层异型细胞呈芽蕾状向真皮浅层增生；苔藓样型表现为基底细胞液化变性，表皮真皮分界不清，且真皮层大量淋巴细胞浸润；棘层松解型表现为棘细胞之间出现裂隙；色素型表现为基底细胞层可见大量黑素颗粒沉积。AK各分型比例见表4，各分型见图5～9。

例表1AK与SK发病年龄比较

图1 AK患者左侧颞部皮损

图2 AK患者鼻背部皮损

图3 SK患者腹部皮损

图4 SK患者右侧颊部皮损

表2AK与SK的发病性别比较 例（%）

表3AK与SK的发病部位比较 例（%）

表4 61例AK组织病理分型 例（%）

图5 萎缩型AK病理（HE染色×100）

图6 肥厚型AK病理（HE染色×40）

图7苔藓样型AK病理（HE染色×100）

图8棘层松解型AK病理（HE染色×100）

SK的基本病理特点为基底样细胞增生，伴不同程度的鳞状细胞分化，肿瘤病变的基底位于同一水平面上，两端与正常表皮相连，多数分型均有角化过度、棘层肥厚，可有数量不等的假性角囊肿。99例SK患者皮损病理分型中：角化过度型表现为角质层角化过度明显，其中少量伴角化不全，轻度的棘层肥厚，假性角囊肿多见；棘层肥厚型表现为棘细胞层肥厚明显，伴角质层轻度角化；腺样型表现为基底细胞呈条索样改变，类似腺体，基底细胞层色素沉着明显；刺激型表现为鳞状上皮细胞旋涡形成鳞状窝，真皮少许淋巴细胞浸润；克隆型表现为增生的表皮内出现细胞巢，与周围细胞有明显界限。SK各分型比例见表5，各分型见图10～14。

表5 99例SK组织病理分型 例（%）

图9色素型AK病理（HE 染色×100）

图10角化过度型SK病理（HE 染色×100）

图11棘层肥厚型SK病理（HE染色×40）

图12 腺样型SK病理（HE染色×40）

图13刺激型SK病理（HE 染色×100）

图14 克隆型SK病理（HE 染色×100）

上述皮损的病理分型表现可重叠存在，本文根据各自的特点分型是相对的，主要是根据哪种特点为著确定分型。

2.6 AK与SK临床与病理诊断的符合情况 61例AK患者的临床诊断与病理诊断结果一致病例15例，符合率为24.59%，误诊病例46例，误诊率为75.41%，其中误诊为SK28例，鲍恩病5例，色素痣4例，基底细胞癌3例，皮角2例，其他4例（包括：寻常疣1例，扁平苔藓2例，血管瘤1例）。99例SK患者的临床诊断与病理诊断结果一致病例53例，符合率为53.53%，误诊病例46例，误诊率为46.47%，其中误诊为色素痣17例，寻常疣6例，基底细胞癌5例，AK6例，鲍恩病3例，其他9例（包括皮角3例，软纤维瘤2例，皮脂腺囊肿1例，乳头状瘤1例，肉芽肿1例，角化棘皮瘤1例）。

3 讨论

AK是一种可演变为鳞状细胞癌的非典型角化细胞增殖的上皮肿瘤，是皮肤科常见的癌前病变。SK作为机体衰老的特征之一，是中老年人发病率最高的良性皮肤肿瘤。鉴于二者皮损的临床表现相似，部分医师经验不足，易相互误诊，延误病情。

本研究中AK患者的发病的平均年龄（67.11±12.75）岁，发病高峰在61～80岁，SK可发生于20～89岁各年龄段，但好发年龄以41～80岁为主，平均年龄（59.18±14.16）岁，与吴建等[4]、冯艳等[5]研究接近一致。说明AK好发于老年人，SK好发于中老年人，AK的发病年龄相比SK略晚（P＜0.05），这与施健等[6]研究结果一致。主要原因可能与老年人防晒意识不强，皮肤屏障修复功能受损与紫外线照射损伤累及有关。61例AK病例中女性较男性略多，99例SK病例中男性较女性略多，这与龙庭凤等[7]及石丽君等[8]文献接近一致。教科书中描述SK以男性更多见，但早期曾有外文文献报道，男女发病比例相当[9]。在英国一项对AK患者性别研究显示：40岁以上的人群中男女患病率分别为15.4%，5.9%；70岁以上的人群中男女患病率分别为34%，18%，总体发病以男性多见[10]。这与国内部分研究不一致，这可能与不同地域、人种、职业、以及户外活动量等有关。本文中AK和SK的发病性别差异无统计学意义（P＞0.05），此结果可能与样本数量不足有关，有待扩大样本量进一步探讨。国内外大多数研究均显示AK好发于头颈面部及四肢等体表暴露部位。而SK可发生于体表任何部位，部分研究显示以躯干部多发，其次为头面颈部等曝光部位，也有研究显示以头面颈部多发，其次为躯干部、会阴部等非曝光部位。Yeatman等[11]曾表示：将皮肤表面积因素考虑进去，暴露部位皮损数量多于非暴露部位，提示暴露部位比非暴露部位更容易发病。二者发病部位的差异可能与不同致病因素有关。AK的发生主要与紫外线的照射有关，故皮损常发生于头面颈部等暴露部位，非暴露部位较少见。SK的发生则与遗传、光照、人乳头瘤病毒病毒（HPV）感染、血脂等多因素有关[2]。头面颈部、躯干部等暴露部位皮损的发生常与紫外线照射有关，会阴部皮损的发生可能与HPV感染有关。曾有学者对43例生殖器部位和29例非生殖器部位的SK皮损HPV感染情况进行研究发现，生殖器部位HPV-DNA的阳性率为53%，是非生殖器部位的近18倍[12]。Lee等[13]等对40例非生殖器部位的SK患者皮损是否有HPV感染进行研究发现，40例患者HPV感染均为阴性。上述两项研究提示生殖器部位的SK皮损的发生与HPV感染相关，而非生殖器部位SK皮损则与HPV感染关系不大。

根据二者组织病理分型结果显示AK以萎缩型和肥厚型多见，而SK以角化过度和棘层肥厚为主，这与施健等[6]、廖文俊等[14]研究报道接近一致。这可能与两种疾病皮损的临床表现有关，AK的角化性皮损病理类型多为萎缩型，扁平增生角化不明显的皮损病理类型可为原位癌型、肥厚型等。SK的乳头瘤样皮损的病理类型多为棘层肥厚型，表面光滑的皮损多为角化过度型。临床上AK皮损主要以角化型为多，SK皮损大多数光滑或增生成乳头瘤样改变为主，故AK病理分型以萎缩型和肥厚型多见，而SK病理分型以角化过度和棘层肥厚为主。

在本研究中AK的临床与病理诊断符合率较低，不足50%，AK组的误诊率高于SK组。误诊病例中SK误诊为AK占14/23，AK误诊为SK占3/23，两种疾病易相互误诊，且AK更易误诊为SK。这与施健等[6]、龙庭凤等[7]研究结果相似。误诊原因可能与AK在临床较SK的发病率低、皮损临床表现相似、部分临床医师经验及重视程度不足有关，有时二者的皮损会同时发生，增加了二者相互鉴别的难度。除上述AK与SK易互相误诊外，在临床诊断中，AK和SK还可被误诊为色素痣、寻常疣、扁平苔藓、鲍恩病、基底细胞癌等其他疾病。其主要原因为组织学在改变的过程中出现不同疾病皮损类似的表现，这是疾病误诊的根本原因。故组织病理检查必不可少，近年来皮肤影像学技术飞速发展，尽管不能代替组织学检查，但与病理诊断具有良好的一致性，可降低误诊率，有利于疾病的早发现、早诊断、早治疗。