超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸腔镜肺叶切除术围术期快速康复中的应用*

胡静， 丁毅， 史斌

临沂市肿瘤医院 1麻醉科， 2手术室(山东临沂 276000)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)已逐渐延展至胸外科；胸腔镜肺叶切除术(thoracoscopic lobectomy，VATS)是治疗早期肺癌的首选方案，也是这一理念的体现，与传统开胸手术相比切口小、疼痛轻、恢复快而在临床应用推广，对促进肺癌切除手术患者术后快速康复有着极其重要的临床意义[1]。ERAS树立的加速安全康复的理念，目标是有效的运动痛控制[视觉模拟评分法(VAS≤3分)]和较低的镇痛相关反应发生率[2]，麻醉科的工作范畴也从手术麻醉延伸至应激控制，液体治疗及术后转归康复，这其中麻醉方式的选择对ERAS至关重要。以往的临床研究往往着眼于硬膜外阻滞联合全身麻醉与椎旁神经阻滞联合全身麻醉应用于开胸肺叶切除手术的麻醉效果的比较，而对于VATS，哪一种麻醉方法能够优化ERAS麻醉管理路径还鲜见报道。本研究选取我院进行VATS患者作为研究对象，分别应用硬膜外阻滞联合全身麻醉与椎旁神经阻滞联合全身麻醉和单纯全身麻醉，对术中镇痛管理，血流动力学影响及术后加速康复进行观察比较，发现超声引导下单次胸椎旁阻滞(ultrasound-guided paravertebral nerve block，TPVB)应用于VATS患者术中抑制应激反应，镇痛效果确切，术后减少并发症，符合ERAS加速安全康复的理念，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年1月我院拟行胸腔镜肺叶切除手术的患者90例，男44例，女46 例，年龄44～74岁，体重48～80 kg，ASAⅠ～Ⅲ级。纳入标准：术前经病理学确诊为肺癌，具有手术切除适应证。排除标准：严重心脏病、肝肾功能不全，具有慢性疼痛症状，长期服用阿片类药物者以及及术中腔镜改开胸操作者。患者随机平均分为胸椎旁神经阻滞联合全麻组(P组)、硬膜外阻滞联合全麻组(E组)和单纯全麻组(G组)。3组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别例数性别(例)男女年龄(岁)体重(kg)P组30161452.45±5.6763.52±9.75E组30141652.63±6.0961.63±9.05G组30141653.52±4.8560.25±8.78

1.2 方法 所有患者入手术室后接心电监护设备，常规监测心电图(ECG)、血压、心率(HR)和脉搏血氧饱和度(SpO2)，开放上肢静脉，桡动脉穿刺置管监测动脉血压。P组患者侧卧位，手术侧朝上，弓背屈曲，常规消毒，超声定位T5棘突下缘旁开3 cm为穿刺点18G，长度15 cm穿刺针，采用平面内穿刺法，进入椎旁间隙，回抽无血无气，注射1～2 mL生理盐水，观察到胸膜下移，定位准确无误，缓慢注入0.375%罗哌卡因20 mL；E组患者与P组体位相同，在T6-7间隙行硬膜腔穿刺，成功后头侧置管，确定导管位置无误后间断推注0.375%罗哌卡因10～15 mL，观察麻醉平面平稳后进行麻醉诱导。3组患者诱导方式相同：采用盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，咪达唑仑0.04 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，罗库溴铵1 mg/kg，面罩供氧2 min后行双腔气管内插管，纤维支气管镜确认双腔管位置正确后接麻醉呼吸机行机械通气，全程吸入麻醉气体七氟烷、维持麻醉深度脑电双频指数(BIS)值在45～60，静脉持续泵注瑞芬太尼，间断推注罗库溴铵0.1 mg/kg维持肌松，维持血压波动范围在基础值±20%内。手术切皮时改非手术侧单肺通气。常规采取第4或第5肋间腋前线单操作孔手术，另外第7或第8肋间腋中线取2 cm小口进镜。所有患者均在手术完成前约20 min静脉推注舒芬太尼5 μg，静脉滴注昂丹司8 mg后接静脉自控镇痛(PCIA)泵。镇痛液配方为舒芬太尼200 μg，地佐辛10 mg稀释至100 mL，自控泵的参数设置为背景剂量2 mL/h，单次剂量1 mL，锁定时间10 min。

1.3 观察指标 记录3组患者：(1)生命体征：观察入室后(T1)、切皮时(T2)、拔管前(T3)时生命体征[平均动脉压(MAP)、HR]的变化；(2)分别于术后6 h(T4)、12 h(T5)、24 h(T6)进行安静及咳嗽时VAS评分。计分有0～10分，其中7～10分表示重度疼痛，患者无法忍受需要使用镇痛药来进行缓解；4～6分表示中度疼痛也无法忍受，患者的睡眠受到了影响，也需要使用药物进行镇痛；1～3分表示轻度疼痛，患者可以忍受并能正常睡眠；0分表示无疼痛，以3分以下为满意；(3)不良反应：镇痛期间不良反应(恶心呕吐、嗜睡和躁动)的发生情况；(4)镇痛泵按压次数及首次进食时间。

2 结果

2.1 3组患者生命体征比较 对3组患者不同时间点生命体征进行比较，结果显示，3组T2时刻对比T1时刻MAP值变化差异有统计学意义(P<0.05)；在T2时刻，3组间MAP值变化明显，差异有统计学意义(P<0.05)；在T3时刻，P组、E组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，P组、E组与G组比较，MAP值变化差异有统计学意义(P<0.05)；而且G组与T1时刻比较MAP值变化差异有统计学意义(P<0.05)；在T2时刻，P组与E组比较HR变化差异有统计学意义(P<0.05)；E组与G组比较HR变化差异有统计学意义(P<0.05)，E组在T2时刻与T1时刻HR变化明显；在T3时刻，P组、E组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，P组、E组与G组比较，HR值变化有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 3组患者VAS评分比较 在术后安静状态时P组与E组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，P组、E组两组VAS评分明显低于G组(P<0.05)，T4、T5、T6患者咳嗽时，P组与E组间VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，P、E两组VAS评分明显低于G组(P<0.05)。见表3。

指标组别T1T2T3MAP(mmHg)P组90.5±9.786.5±8.7∗△▲89.6±9.0△E组90.6±9.479.9±8.3∗△88.5±8.5△G组90.3±9.2103.5±10.2∗103.6±10.1∗HR(次/min)P组74.3±7.773.8±7.8▲75.8±8.2△E组74.3±7.861.9±6.8∗△74.6±7.8△G组74.4±7.476.1±8.188.2±8.5∗

*与T1时比较P<0.05；△与G组比较P<0.05；▲与E组比较P<0.05

指标组别T4T5T6安静时P组1.7±0.91.8±1.12.2±0.9E组1.6±0.91.7±1.22.3±0.8G组3.8±1.6∗△3.6±1.3∗△2.6±1.0咳嗽时P组3.2±1.22.9±1.42.6±1.0E组3.2±1.22.8±1.42.5±0.8G组5.0±1.4∗△4.8±1.3∗△3.3±1.9∗△

*与P组比较P<0.05；△与E组比较P<0.05

2.3 不良反应发生情况对比 G组患者术后恶心呕吐、躁动、嗜睡等不良反应发生率显著高于P组和E组(P<0.05)，而P组和E组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组患者不良反应发生率对比 例(%)

*与P组比较P<0.05；△与E组比较P<0.05

2.4 3组患者按压镇痛泵次数及患者首次进食情况 G组自控镇痛按压次数明显多于P组与E组(P<0.05)，首次进食时间明显长于P组与E组(P<0.05)，而P组和E组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

组别自控镇痛按压次数(次)首次进食时间(h)P组2.7±2.16.2±0.8E组2.6±2.16.3±1.0G组8.6±5.2∗△8.0±1.2∗△

*与P组比较P<0.05；△与E组比较P<0.05

3 讨论

肺癌是我国首位恶性肿瘤死亡原因，且发病率和病死率迅速上升[3]，外科治疗是肺癌首选和最主要的治疗方法。ERAS以循证医学证据为基础，以减少手术患者创伤应激反应为目的，加快术后康复，麻醉方式方法的选择与优化尤为重要[4]。硬膜外麻醉联合全身麻醉，镇痛效果确切，但同时抑制心交感神经，出现低血压与心动过缓，影响术后早期肺功能[5]，麻醉期间低血压可增加患者术后住院时间及并发症的发生率[6]，需静脉注射血管活性药物进行干预，以防止低灌注对重要脏器的损害；术后全身应用阿片类药物是治疗中度疼痛的传统方法。研究表明，阿片类药物通过阿片受体介导影响患者的免疫功，患者静脉应用阿片类药物自控镇痛，操作简便、起效迅速，可根据个体化需求调整给药次数及剂量；但患者在平静状态下能满足镇痛需求，在咳痰、翻身活动时仍会出现严重疼痛；既要保留阿片类药物合理的镇痛作用，又要尽量规避其不良影响，这也是ERAS对于阿片类药物的使用原则。TPVB在超声引导下可以帮助确认胸椎椎旁间隙(PVS)、穿刺位置以及监测局麻药的扩散情况，做到定位更准确，效果更好，用药量更少[7]，可产生多个节段的同侧躯体和交感神经阻滞，提供完善镇痛，应用于VATS手术，对比传统硬膜外联合全身麻醉和单纯全身麻醉有更可靠的疗效。

在本研究中，3组T2时刻对比T1时刻MAP值、HR值变化明显(P<0.05)，E组因硬膜外阻滞与全身麻醉共同作用导致MAP、HR值明显降低，此时药物作用集中，对血压与HR的改变显著，引起心肌收缩力下降、静脉回流减少、产生不同程度的血压下降[8]，而P组由于麻醉前实施单侧TPVB，造成的血流动力学波动较E组大为减轻，而且阻滞同侧交感神经链，阻止疼痛等伤害性刺激传入，降低术后应激反应[9]；在T2时刻，3组间MAP值、HR值对比明显(P<0.05)，G组在T2时刻MAP、HR值明显升高，提示单纯全身麻醉并不能完全抑制应激反应发生；评价3组患者在T3时刻和术后安静状态与咳嗽体动时VAS评分，结果显示在T3时刻，G组因减浅麻醉导致MAP值、HR值升高，明显高于P组与E组，也明显高于T1时刻(P<0.05)；而P组、E组两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，3组术后VAS评分结果也显示P、E两组不论在安静状态还是咳嗽体动时，有程度类似的镇痛镇静效果，且优于G组，本研究中，椎旁神经阻滞联合全身麻醉应用于VATS，与硬膜外麻醉镇痛效果相当，也证实了施贞等[10]研究结论，而且麻醉过程血流动力学更平稳；G组患者术后恶心、呕吐，躁动、嗜睡等不良反应发生率、自控镇痛按压次数、首次进食时间对比P组与E组更明显(P<0.05)，而P组和E组间差异无统计学意义(P>0.05)，显示自控镇痛多次按压给药会增加恶心、呕吐等不良反应发生率，更有过度镇静和呼吸抑制的风险[9]。研究表明20 mL的罗哌卡因单点胸椎旁阻滞的温度觉阻滞平面达6个皮区[11]，可产生多个节段的同侧躯体和交感神经阻滞，提供完善镇痛，有效减少阿片类药物的用量，减轻术后恶心呕吐的发生,有利于早期自主呼吸、咳嗽、咳痰，恢复肺功能，减少肺部并发症[12]，有利于患者早期下床活动，满意程度高。这些对比显示胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉更符合ERAS的核心要求。

术后随访发现，椎旁神经阻滞与硬膜外阻滞镇痛效果减弱后，部分病患者疼痛程度加重，需要增加自控按压次数。这种情况的发生，是进行椎旁神经阻滞时置入导管持续泵入局麻药物，还是口服镇痛药物，哪一种镇痛效果更满意，不良反应更轻微，还需要下一步的研究。

综上所述，超声引导下胸椎旁神经阻滞用于VATS，镇痛效果确切，对正常生理影响轻，节俭阿片类药物的使用，不良反应少，提高患者早期康复质量，可以作为胸外科ERAS麻醉方法和术后多模式镇痛方式中较为理想的一种。