基于思维导图的案例教学在专业型护理研究生临床实践中的应用

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国务院于2010年1月批准设置护理硕士专业学位[1]，目标是打造专科型高层次护理人才，培养过程要注重临床实践、教学、科研能力共同发展。逐步健全护理人才培养体系，为临床专科输送专业型护理人才已经成为当下护理事业发展的工作重点[2]。但我国专业型护理研究生教育起步较晚，对临床实践培养目标尚未规范，培养模式和教学方法仍处于不断探索阶段[3]。案例教学法(case-based learning，CBL)是哈佛医学院和商学院自1920年以来一直使用的成熟教学方法，在过去几年重要性日益增加[4]。CBL培养更积极和协作的学习者，一般而言，将学生暴露于复杂的临床病例中能促进自主学习、临床推理、临床问题解决和决策制定[5]。而思维导图(mind mapping)是一个通过采用文字和图像的可视化笔记，将放射性的思考具体化，鼓励创造、灵活地思考和解决问题并采取行动[6]。有研究指出[7]，对本科护生临床实践过程开展思维导图教学模式能促进学生创新思维，提高学生的临床实践学习效率，这与专业型护理研究生培养理念相契合。但目前国内关于专业型护理研究生临床实践CBL教学过程结合思维导图教学模式报道较少，基于此，本研究从培养高层次专业型护理人才的目的出发，探索性建立并评价CBL结合思维导图教学模式在专业型护理研究生临床实践中的应用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法选取南昌大学江西医学院2015级、2016级江西省内实习共计44名专业型护理研究生作为研究对象。入选标准：知情并同意参加本研究。剔除标准：实习期间因故终止实习。2015级专业型护理研究生21名为对照组，2016级专业型护理研究生23名为试验组。对照组：女21人，年龄21～25(23.39±0.53)岁；试验组：女23人，年龄21～26(23.46±0.47)岁；两组专业型护理研究生均于研究生2年级上学期临床实践阶段接受相同老师进行CBL授课，试验组在临床实践CBL基础上结合思维导图。两组专业型护理研究生性别、年龄比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 教学方法

两组学生均于研究生2年级上学期(当年9月至次年2月份)临床实践期间接受相同老师(指导老师具有丰富的临床带教经验，5年以上)组织指导的每个月1次护理临床实践案例教学，每次2学时，共计6次。对照组采用临床实践CBL教学模式，即教师进行案例知识点讲解。试验组采取临床实践CBL结合思维导图的教学模式，即教师以案例为框架，按照护理程序发散性思维对相关知识点用思维导图的方式展开，既注重单个知识点学习，又增加各知识点之间关联学习，增强学生案例分析的整体观。

1.3 教学过程

1.3.1 对照组

对照组进行以案例为基础，老师为导向，学生为中心的教学模式，具体流程为临床实践案例抛出→问题的提出→小组内讨论以及结论汇总。例：案例抛出(某颅内动脉瘤病人术后并发症)，问题的提出(可能发生哪些术后并发症？并发症的个体化处理？需要特别关注的地方？)，小组内讨论(查阅信息网络，提出自身观点)，结论汇总(教师对讨论内容进行总结补充，倾听评价，接受反馈)。

1.3.2 试验组

1.3.2.1 前期准备

培训：实施前教师接受专业思维导图知识培训并传授至试验组全体学生。培训内容为思维导图概念、由来、用途、制作原则、绘制方法、思维导图软件使用等。制定目标：确立教学目标，即运用思维导图评判性思考、创新思维分析临床案例，整体、系统地获取专业知识，注重过程和方法。教学示例：选取1个临床病例，示范绘制思维导图，评估病人各种信息、制订计划，发散思维解决护理问题。

1.3.2.2 教学实施

①案例切入：教师以临床实践CBL为切入点，以具体案例为框架，指导学生按照护理程序的方法发挥发散性思维运用思维导图对病人进行护理评估，将相关知识点展开，提取中心关键词如从“某病人的护理”发出一级分支：护理评估、护理问题、护理计划、护理措施、效果评价5个模块。②分析讨论：根据病人的情况提出相应的关键词依次发出相应的二级分支，再确定下一级分支。原则是下级分支依属于上级分支且相对独立，但各级别各分支之间可通过基础知识进行拓展达到相互作用相互关联。学生绘制思维导图进行深化学习，小组成员共同参与，增强案例分析整体观，学生有不同意见可在原基础上添加一个分支，促使学生创新、评判性思考与其他各知识点之间联系，遇到瓶颈可启发性查阅电子、图书等资料，增强自我学习效能，达到学习目标。③总结：同学发言完毕，教师汇总，得出结论，课堂未解决小提问告知学生课后查阅资料，于下堂课温故。

1.4 效果评价

1.4.1 理论考核

教学结束后根据各年级学生学习目标及各期案例教学内容编制A、B 2套试卷，分别对两组学生进行闭卷理论考试。满分100分，其中客观题60分，主观题40分，考试时间60 min。当场回收试卷，批改后对成绩进行比较分析。

1.4.2 中文版评判性思维能力量表(Chinese Critical Thingking Disposition Inventory，CTDI-CV)

该量表由彭美慈等[8]编著，Cronbach α值为0.90，各维度的Cronbach α值为0.54～0.77，具有较高的内部一致性。此表保留了批判性思维倾向测试量表 (California Critical Thinking Disposition Inventory，CCTDI)的7个评估维度，包括寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、批判思维的自信心、求知欲、认知成熟度，每个维度10项。回答从“非常赞同”到“非常不赞同”分为6级,采用Likert 6级计分，总分70～420分，≥280分表明有正性评判性思维，>350分表明评判性思维能力强。各维度为10～60分，≥40分表明有正性特质表现，≥50分表明评判性思维能力强，得分越高说明被调查者评判性思维能力越强。

1.4.3 大学生创新效能感量表

用于测量大学生在创新活动中的自我效能感。由阳莉华[9]根据班杜拉自我效能理论及吉尔福特与霍夫纳对创造性的分解编制而成。其总体及各维度的Cronbach′s α系数为0.68～0.89，重测信度系数为0.73，问卷公因子解释总变异的57.99%。包括4个维度21个条目，分别为：敏感性(6个条目)，是指对创造性信息接受与反应的灵敏程度；灵活性(6个条目)，是指多方向、多角度思考问题的灵活程度；独创性(5个条目)，是指产生与众不同的想法的能力；流质性(4个条目)，是指在短时间内表达出不同观点和设想的数量。采用Likert 5级评分方法：从“根本不能”至“完全可以”依次给予1～5分，量表总得分为21～105分，得分越高说明被调查者创新效能感越高。

所有学生基线调查均于干预前3 d进行，干预后3 d对专业型护理研究生进行理论考核、评判性思维能力测试和创新效能感评价，所有材料均当场收回，回收率为100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 干预前两组专业型护理研究生评判性思维能力各维度比较(见表1)

表1 干预前两组专业型护理研究生评判性思维能力比较 分

2.2 干预前两组专业型护理研究生创新效能感各维度比较(见表2)

表2 干预前两组专业型护理研究生创新效能比较 分

2.3 干预后两组专业型护理研究生理论考核成绩比较(见表3)

2.4 干预后两组专业型护理研究生评判性思维能力得分比较(见表4)

表3 干预后两组专业型护理研究生理论考核成绩比较 分

表4 干预后两组专业型护理研究生评判性思维能力得分比较 分

2.5 干预后两组专业型护理研究生创新效能得分比较(见表5)

表5 干预后两组专业型护理研究生创新效能得分比较 分

3 讨论

与发达国家相比，我国专业型护理研究生教育仍处于稚嫩期[10-11]。当下全国多所高校专业型护理研究生招生人数逐年增加，然而对于如何培养专业型护理研究生仍缺乏统一、可操作性强的教学模式，解决该问题迫在眉睫。本研究根据护理学专业特点和现有专业背景改革临床教学模式，为培养高层次专业型护理研究生奠定了基础。

3.1 专业型护理研究生临床实践CBL结合使用思维导图有利于学生理论知识的掌握

本研究显示，干预后试验组专业型护理研究生较对照组理论知识的考核成绩差异有统计学意义(P<0.05)，其中主观题得分明显高于对照组(P<0.05)，可认为专业型护理研究生临床实践CBL结合使用思维导图能有效增强理论知识掌握特别是主观能力的提升。有研究提出，思维导图作为教学资源，可使学生迅速理解并掌握知识，他们可以快速编写和审阅笔记；并且思维导图可用于包括基于案例问题的学习，小组教学、考试等[12]。杨婷婷等[13]的Meta分析总结了13篇文献，得出思维导图通过图形模式，反映人们发散性思维的特点，建立知识框架，提炼关键信息，从而较好地提高护生对知识的掌握程度，提高理论成绩。Ying等[14]研究指出，在多模块期末考试的各个环节中，加入思维导图，干预组表现优于对照组；多选题和综合题得分，对照组分别为(45.97±7.22)分、(68.07±12.77)分，干预组分别为(51.77±4.95)分、(80.05±7.54)分，差异均有统计学意义(P<0.01)；病例分析的中位四分差评分为对照组8.75(5.88)、干预组的11.00(3.25)，差异均有统计学意义(P=0.002)；问卷调查表明91%的学生认为思维导图能够帮助他们更好地理解其他学科，86.36%的学生希望教师能够利用思维导图来替代传统的教学形式，这与本研究结果一致，专业型护理研究生临床实践CBL联合思维导图的应用可增强学生的知识掌握，在主观答题区该优势体现更为明显。可能与思维导图的框架性结构，能促使学生脑海中呈现对具体事务分析的单线条逻辑性和网状思维结构逻辑性的紧密结合有关，达到更好地理解、分析并解决问题的效果。

3.2 CBL过程结合思维导图的教学模式能有效提高专业型护理研究生评判性思维能力

培育学生的思辨能力，特别是创新思维及批判性思维，是高等护理教育的重要一环，越来越多的护理界人士在教育和临床实践领域开始重视、强调评判性思维[8]。有文献调查表明，CBL对学生分析能力、主动探索、激发学生评判性思维有着“填鸭式”教学法无法比拟的优势，高居各教学方法的首位[15]。同时Mueller等[16]研究也指出，加入思维导图的护理计划，可加强学生批判性思维，实现整体护理。思维导图在护理CBL教学中的应用分析显示，护生能够更好地发现各知识点之间的关系，主动地运用评判性思维去发现问题解决问题，同时图形模式使知识点更加细化，使护生在护理CBL教学中更加掌握细节[13]。本研究显示，干预前两组评判性思维能力得分差异无统计学意义(P>0.05)，而干预后试验组较对照组高，且各维度均>40分，为正性倾向，可认为干预措施能有效促进专业型护理研究生评判性思维能力，尤其在分析能力、系统化能力、批判思维的自信心、求知欲4个维度提升明显，这可能与培养过程中学生在思维导图工具基础上对案例的深入理解和对概况的把握有关，与Kalyanasundaram等[17-18]研究结果相同。但前期国外研究并没有发现使用思维导图的医学生能增加对领域信息或批判性思维的短期回忆[19]，这可能与案例的理解偏差和思维导图的正确使用有关，因此未来的研究应该探索思维导图能力训练对短期和长期信息检索和批判性思维的纵向影响。

3.3 专业型护理研究生临床实践CBL结合使用思维导图开拓了学生创新效能感

在创新活动中的创新效能感与创新成绩呈显著正相关，许多研究表明，创新效能感确实是推动创造性活动的主要动力之一，在控制了工作和学习的创新效能感的情况下能解释创新成绩的大部分变异[9,20-21]。作为护理教育工作者，要思考和解决的不再是学生被动地接受知识的传授，而需要激励学生启发性学习，充分发挥想象力和创新性，针对临床各类病例自发性的思考采取个体化的护理措施，同时能更好地开展系列科研活动。本研究中试验组创新效能得分较对照组高，以灵活性、独创性方面提高更为明显，差异均有统计学意义(P<0.05)，可理解为专业型护理研究生临床实践CBL结合使用思维导图开拓了学生创新效能感，让学生参与一种独特的学习方法，促进学生灵活、多方位的思考问题，得出个体不同的独创性的问题解决方法，可为科研工作打下坚实铺垫，这与谭冬冬[22]研究结果一致。

4 小结

在专业型护理研究生的CBL过程中结合使用思维导图的教学模式有助于学生加强理论知识的掌握水平、提高评判性思维能力和开拓创新性效能感。鉴于本研究调查对象仅为南昌大学江西医学院专业型护理研究生，样本量偏小，且由于研究时间的限制，干预时间相对较短，今后可考虑增加样本量，开展多样本多中心研究，延长干预时间来进一步验证干预效果。