鼻空肠管改良置入术在神经外科重症病人中的应用效果分析

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神经外科重症病人(如重型颅脑创伤、脑肿瘤、重症脑血管病、颅内炎性病变等)常存在意识及吞咽功能障碍、急性应激反应、激素分泌及内脏功能失衡等代谢紊乱，导致营养不良和免疫功能下降，继而使病人感染、脏器功能障碍、死亡风险增加，影响病人的临床结局[1]。根据肠内营养临床药学共识推荐意见[2]：当病人的胃肠道具有吸收所提供营养物质的能力，且胃肠道能耐受肠内营养制剂，原则上，在病人因原发疾病或因治疗需要不能或不愿自然饮食或摄食量不足总能量需求60%时，均可考虑开始进行肠内营养。我院神经外科重症监护室(ICU)于2012年开始引进库派(CORPAK)鼻空肠营养管，采用床旁盲插法置管，行胸部或腹部X光片，确认营养管位置在十二指肠或空肠，为置管成功。床旁盲插法是非手术置鼻肠管的方法之一，该方法较其他方法，相对方便、花费少，但置入成功率较其他方法低[3]，在临床不断实践中我科在国际上普遍认可的CORPAK 10-10-10方法的基础上，不断探索改良方案，于2016年7月份始采用改良置管方法，即“CORPAK 10-10-10 联合同步充气推进法”，通过边向胃内注入空气边缓慢推进,可有效避免鼻肠管前端在推进过程中顶到胃黏皱褶处引起折返盘曲，并通过气体的扩张帮助幽门打开，促进管道顺利通过幽门。本研究主要通过置管成功率、置管平均时间及置管护士自评置管方法易掌握程度3方面，分析CORPAK鼻空肠管改良置入术在神经外科重症病人中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2016年7月—2017年12月在我院神经外科ICU入住，留置CORPAK鼻空肠管的重症病人128例，排除不符合研究条件者27例，剩余符合研究条件者101例。留置鼻空肠管适应证：病情危重且长期无法经口进食者；意识不清，吞咽功能障碍、存在误吸高风险者；长期留置人工气道，易发生误吸性肺炎者；经胃管鼻饲后食道返流症状明显者。禁忌证：无绝对禁忌证，存在脑脊液鼻漏或经鼻垂体瘤手术的病人应避免经鼻插管，需改用经口插管。排除标准：①需紧急留置鼻空肠管或置管前未分组者；②经口留置鼻空肠病人；③年龄<18岁；④非本区高级责护士置管者。将符合研究条件的病人在置管前按随机数字法分为两组，其中改进组52例，采用改良置管法；普通组49例，采用传统置管法。改进组男24例，女28例；年龄(48.54±10.21)岁；昏迷42例，意识模糊4例，清醒6例；重型颅脑损伤30例，听神经瘤12例，其他10例。普通组男23例，女26例；年龄(49.45±11.23)岁；昏迷39例，意识模糊3例，清醒7例；重型颅脑损伤29例，听神经瘤10例，其他10例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 鼻空肠管置管方法

1.2.1 传统置管法[3-6]

“CORPAK 10-10-10”方法始创于1993年，经国内外多次临床实验证明安全、有效。传统置管方法为①为病人静脉慢速推注甲氧氯普胺10 mg(儿童0.1 mg/kg)，选择适当的鼻空肠管型号(10 Fr总长度为140 cm，适用于身高≥163 cm病人；12 Fr总长度为109 cm，适用对象身高<163 cm病人)。②预测量鼻空肠管到胃的长度：从病人的鼻尖到耳垂再到胸骨剑突处，使用生理盐水(或温开水)浸泡导管及尖端，以激活水活性C 19润滑剂。③将床头抬高至少30°，协助病人取右侧卧位。④注射甲氧氯普胺10 min后开始置管，置管长度55～65 cm后，听气过水声及抽取胃液测定pH值，确定营养管已经置入胃内。⑤往十二指肠送管，若遇阻力，放松，让导管自动回退，待阻力下降或消失时继续置管，在体外只保留10 cm，妥善固定营养管，进行胸腹部X线片，确认营养管位置在十二指肠或空肠，为置管成功。床边盲留置CORPAK鼻肠管的难点在于管端不易通过幽门，为提高置管成功率，文献报道的方法主要有，①胃内注气法[6]：在确认鼻肠管在胃内后往胃内一次注入150～200 mL空气，刺激幽门扩张，往十二指肠送管(本研究中普通组采用此方法)；②胃内注入生理盐水法[5]：证实鼻空肠管在胃内后，往胃内注入50～100 mL等渗盐水，操作者保持轻柔、不间断的推进力间。

1.2.2 改良鼻空肠管盲插法

我科在传统CORPAK鼻空肠置管法的基础上改良置管法，经多次临床实践细化注气速度及注气量，即之前操作同传统置管法，在确认经鼻肠管到达胃内后，两名护士相互配合，使用20 mL的注射器从导丝连接器端，随着病人每次呼吸运动边向胃内注入空气边缓慢推进，每次注气10 mL左右并同时以每次1～2 cm的速度向前缓慢、轻柔推进,重复注气5～10次。正常应感觉到较小的摩擦阻力，若置管阻力明显增加或突然消失时(提示管端折返回胃内)，马上回撤营养管至胃内，直至将营养管再推进15 cm左右。回抽消化液，若有消化液抽出，测量其pH值，并与胃内回抽液pH对比，若为碱性且不同于胃内容物酸碱性，可初步确定已通过幽门；若回抽未见消化液，可注气10～20 mL后再回抽，若有阻碍感，也可初步判断管路已通过幽门。置管完成后固定鼻肠管，注射20 mL温开水后回抽导丝，行胸部或腹部X线片，确认营养管位置在十二指肠或空肠，为置管成功。

1.3 置管情况及评价指标

我区于2016年6月成立鼻空肠管置管小组(组员共12人)，组长为病区护士长，负责整体质量监控，质控员为每班组长，负责每日置管情况登记及质控，组员为经过培训且考核通过的高责护士，熟练掌握传统及改良后鼻空肠管置入方法。每月最后1周周日组员通过微信群对置管情况进行分析、讨论及汇总，按排除标准将不符合研究条件者排除，将置管信息双人核对录入。记录从鼻肠管前端进入鼻腔至初步确定置管成功时间，记为置管时间；通过X线片结果，确认营养管位置在十二指肠或空肠，为置管成功，否则为失败，计算置管成功率。

1.4 统计学方法

2 结果(见表1)

表1 两组病人鼻空肠管置管、置管时间及置管方法掌握情况比较

3 讨论

多项2级临床研究表明，与延迟肠内营养相比，入住ICU病人24～48 h内的早期肠内营养能降低病死率和感染率，增加营养摄入，减少住院费用[7]。王小玲等[3]在综述中提到，国内外均有研究显示鼻肠管的误吸率较低，在神经系统疾病病人中，鼻肠管未发生误吸；在危重病人中，鼻肠管的误吸率为6.67%～19.78%，而鼻胃管为21.35%～40.00%。因此，对于神经外科昏迷、有吞咽功能障碍、不能经口进食或经口进食不能取得足够营养病人在入住ICU后无肠内营养禁忌证病人应优先考虑肠内营养，对于误吸风险高的病人采用经鼻空肠管途径提高肠内营养可有效降低误吸风险。鼻空肠置管方法：包括术中放置、内镜引导、数字X成像(DSA)监视下鼻空肠营养管置入和经皮造口术等，但危重症病人常因搬动困难，不便内镜引导下置管，而经皮造口术的并发症高达11.64%[8]，DSA需要X线辐射下进行，对术者及病人身体有一定危害[9]，且价格比较昂贵。床旁盲插留置鼻空肠管法是相对方便、花费少的方法，因此探索一条简单易行的床旁经鼻空肠营养管置入术显得尤为重要。任卫红等[10]在94例ICU病人中的研究表明，边向胃内注气边推进边听诊的方法可有效提高置管成功率，且病人在置管过程的不良反应及并发症方面差异无统计学意义(P>0.05)。本研究中通过边向胃内注入空气边缓慢推进方法，有效避免鼻肠管前端在推进过程中顶到胃黏膜皱褶处引起折返盘曲，并通过气体的扩张帮助幽门打开，促进管道顺利通过幽门，可以有效提高鼻空肠管置管成功率，减少置管时间，可为CORPAK鼻空肠营养管床边盲插提供一种简便、有效的方法，可为库派10 Fr及12 Fr空肠营养管置管操作规程的制定提供依据。本研究中，仅通过胸腹部X线片结果，确认营养管位置在十二指肠或空肠，为置管成功，在有条件的情况下，可在电磁导航或胃镜下进行，明确置管路径，加强本研究的循证依据。