运用思维导图改善腹膜透析择期手术病人术前准备质量的实践

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腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是利用机体自身腹膜净化血液的一种方式，随着PD技术的不断成熟，已成为终末期肾脏病病人替代治疗的重要方式之一[1]。它具有操作简便、经济有效、居家治疗、保护残余肾功能等诸多优势,近年来已得到广泛的应用[2]。充分的术前准备是手术得以顺利进行所必不可少的关键环节之一[3]。如何提高PD置管成功率，如何降低或避免术前准备的缺陷，提高病人手术安全，是护理管理者应特别关注的问题[4]。因此，运用一种行之有效的方法做好术前准备，更好的配合手术，显得尤为重要。思维导图(mind map)又名心智图，它运用图文并重的形式将一串枯燥的信息变成彩色、高度组织性的图形，帮助记忆理解，启发发散性的联想思考，帮助我们做出选择，更好地解决问题[5]。本中心将思维导图的方法运用到PD术前准备中，取得了一定的成绩。现汇报如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2016年3月1日—2017年5月31日在我科行PD置管术的136例病人，随机分为对照组和观察组。纳入标准：①无精神或心理障碍，有阅读理解能力；②愿意参加本研究者；③年龄>18岁。排除标准：①语言表达能力异常。两组病人在年龄、性别、文化程度、婚姻状况等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组病人的一般资料

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

采用常规术前准备方法，即医生下达手术医嘱，护士执行，向病人宣教(口头及书面)，落实各项术前准备措施。术日护士双核对病人信息，责任护士将病人送入手术室，与手术室护士交接。

1.2.2 观察组

观察组将思维导图应用于术前准备中，具体方法如下：①绘制思维导图。本中心根据陈香美[6]PD标准操作规程(SOP)的内容，结合托尼·巴赞[5]的思维导图，总结以往的手术经验，查阅文献，设计出符合本科室特点的PD术前思维导图。设计完成后由科主任、副主任进行指导，全科医护人员表决通过。并经过3个月的临床护理实践，发现不足，及时纠正，并加以完善。我科设计的思维导图由中心关键词“PD手术术前准备”发散出1级分支，分别为护士、医生、病人、家属；由于各项准备内容太多，不便掌握，再由1级分支发散出2级分支，具体思维导图设计详见图1。各分支选用不同颜色标注，再用A4纸彩色打印，放于护士站健康宣教知识栏中，便于护士和病人、家属学习和使用。②护理人员培训。科内16名护士分两批参加科内组织的知识培训，由研究者主讲，内容包括思维导图简介、思维导图的形成背景及过程、如何应用思维导图等，达到科内护士均能熟练应用。

1.2.3 思维导图的应用

1.2.3.1 医生的应用

当病人准备手术时，医生按思维导图提示开具医嘱，签署协议书。询问麻醉、用药过敏史等；有无传染病史；女病人询问有无月经来潮；查看凝血报告；有无绝对和相对禁忌证，如腹部大手术史、严重皮肤病、严重腹腔感染、疝气等。

1.2.3.2 护士的应用

医生下达手术医嘱后，护士执行，持思维导图到床旁对病人及家属进行术前宣教，对照导图上内容进行逐项解释和说明。护士带领病人参观PD示教中心，告知需准备的腹透用品，讲解PD相关知识及原理，边讲解边与病人及家属交流,了解病人的思想顾虑，降低病人的心里压力。告知病人饮食、皮肤的准备方法及解除便秘、尿潴留对改善早期PD非感染性导管功能障碍的重要性[2]；准备PD专用腹带的作用、指导病人练习降低腹压的方法及动作等。按导图上内容完成各项术前准备措施，如备皮、指导练习床上咳嗽、保护伤口的方法。解除顽固性便秘、尿潴留等。询问药物过敏史，备好术前所需药物及所需检验、检查单。完成1项打“√”1项，将导图夹于病人床尾，以供病人和家属学习执行和下一班护士核对。白班与夜班交接班，夜班护士持导图核对术前准备完成情况及质量，继续跟进尚须完成的术前准备工作(如指导练习床上咳嗽、保护伤口的方法等)，并再次做好术前宣教。术日，责任护士持病历到床旁，双核对腕带，监测生命体征，协助排尿、排便，核对并全部完成思维导图。再次双核无误后护送病人入手术室，与手术护士交接。

1.2.3.3 病人的应用

护士指导病人按思维导图内容逐项完成。保持良好的情绪、合理饮食、充足睡眠。做好皮肤清洁：三短六洁，包括剃胡须、洗头、修剪指甲、沐浴(若病情允许)等，解除便秘和尿潴留(必要时灌肠、导尿)。练习床上咳嗽、保护伤口的方法。术晨更换清洁病号服，待责任护士告知手术室来接病人后，取下义齿、首饰等，排净大小便等候。女病人如有月经来潮及时告知。

1.2.3.4 病人家属的应用

护士做完术前指导，家属按导图内容逐项完成交齐费用，准备PD专用腹带等。术日按导图要求留陪护人员，去手术室家属等待区等待。

1.3 评价指标

1.3.1 比较实施思维导图前后两组病人各项术前准备缺陷率

包括以下内容：未协议书签字；未普及腹透知识；未评估凝血、禁忌证情况；未询问病情、药物过敏史；未全身清洁；未术前备皮；未取出义齿、去除首饰；未解除便秘、尿潴留；未练习床上咳嗽、降低腹压情况；未进行术前用物准备/不全；未进行术前针、抗生素应用；未着病员服(脱去内衣)；未双核对情况；未监测生命体征；未准备腹透用物；未告知例假等。由手术护士在手术结束后进行填写，记录实际缺陷例数。

图1 PD择期手术术前宣教思维导图

1.3.2 对病人术前相关知识知晓情况进行调查

采用自设问卷，根据陈香美[6]PD标准操作规程(SOP)项目内容结合思维导图，在参考有关文献的基础上设计而成，内容包括：PD基础知识、术前禁食禁饮时间、皮肤准备要求、肠道准备要求、衣物准备要求，共5项，每项得分设为3个等级(0～2分)。即：能正确陈述=2分、能部分正确陈述=1分、完全不能部分陈述=0分，总分0～10分。由责任护士让病人或家属在术前进行填写。

1.3.3 比较两组病人在术后早期非感染性导管功能障碍的发生率

由专科医护人员对病人术后早期非感染性导管功能障碍的发生情况进行记录，包括PD导管外部受压、打折、扭曲；血块或纤维蛋白凝块堵塞；大网膜包裹；便秘和尿潴留；导管移位等。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0软件进行统计分析，两组病人术前准备缺陷率的比较用χ2检验，两组病人术前相关知识知晓情况比较用t检验。两组病人在术后早期非感染性导管功能障碍的发生率用χ2检验。

2 结果

2.1 两组病人术前准备缺陷率(见表2)

2.2 两组病人术前相关知识知晓情况(见表3)

表2 两组病人术前准备缺陷情况 例(%)

注：总体缺陷率比较，χ2=49.710，P<0.001

表3 两组病人术前相关知识知晓情况比较 分

注：t=-4.389，P<0.001

2.3 两组病人在术后早期非感染性导管功能障碍的发生率(见表4)

表4 两组病人术后早期非感染性导管功能障碍发生率比较 例(%)

注：总体导管功能障碍发生率比较，χ2=12.952，P<0.001

3 讨论

3.1 应用思维导图可降低术前准备缺陷率，提高术前准备质量

术前准备是围术期质量管理体系的重要组成部分和基础环节，是影响手术治疗成败的关键因素[7]。以往的常规术前准备方法是医生对病人进行评估，提前1 d下达医嘱。护士根据医嘱和护理常规分工负责术前准备工作，病人进行配合。但由于术前准备项目繁多[8]，常发生准备不充分、遗漏或宣教不全面。术前准备不充分导致手术延迟甚至停止的情况发生，给病人造成一定伤害，也给医患纠纷埋下隐患[9]。思维导图以发散与收敛并存的思维模式，将繁多的内容简单归纳在一张纸上，突出了思维内容的中心和层次[10]，利用关键词、图画、曲线、颜色，对所有内容进行梳理和压缩，删除杂乱的信息，保留关键内容，不仅加速记忆与累积知识，而且层次清晰、增进理解，帮助医生、护士理清思路，避免遗漏[11]。从表2中可以看出，发生术前准备缺陷的情况明显好转。评估凝血、禁忌证；询问病情、药物过敏史；进行术前针、抗生素应用；着病员服(脱去内衣)；双核对情况；告知例假等这些缺陷在实施思维导图后从未发生。未普及PD知识的缺陷情况降低了8.82%、未解除便秘、尿潴留的缺陷情况降低了10.30%。因此，思维导图可以有效降低或减少病人术前准备的缺陷。提高术前准备的充分性，降低手术延迟的发生，以及医患纠纷的发生。

3.2 应用思维导图可提高术前相关知识知晓情况

以往的术前相关知识宣教采用口头加书面教育的形式进行，由于术前指导内容繁杂，常常受到病人、家属的年龄、社会文化背景及对知识的理解力等限制；另一方面由于护士的学历、文化程度、语言表达能力各异，且工作繁杂、易被他人打断，并且口头讲解随意性较大[4]，导致病人对术前相关知识知晓较少，遵医行为较差，无法很好地配合医护人员进行术前准备。常出现手术准备不足，甚至会导致一些术后早期并发症的发生。思维导图注重开发人的左右脑，运用线条、符号、词汇和图像，把一长串枯燥的信息变成图文并茂的、容易记忆的、有高度组织性的图，其与大脑处理事物的自然方式相吻合，将思维可视化，适用于各年龄、各种问题、各个阶段[12]。护士持思维导图到病人床旁进行宣教，让病人及家属边看边听，边问边记，利用思维导图的图形及色彩，帮助病人理解和配合，护士对需要宣教的知识层次分明、条理清晰。宣教完毕后，将此图夹于床尾，利于病人及家属的理解、学习、配合，利于下一班护士的检查、执行。由表3可看出，观察组病人术前相关知识知晓情况高于对照组(P<0.001)。将思维导图运用于PD择期手术病人，提高了病人和家属术前相关知识的知晓程度，增加了其主动参与的意识，也增加了护士、病人及家属与医生之间的配合。

3.3 应用思维导图可降低病人术后早期非感染性导管功能障碍的发生率

病人术后早期非感染性导管功能障碍的发生与术前宣教息息相关。据国外调差显示，63%的PD病人在术前缺乏系统的健康教育[13]；据报道，便秘、尿潴留均可导致腹腔内PD导管受压,出现暂时性引流不畅[14]。由于PD导管末端应放置在道格拉斯腔。女性为子宫直肠窝、男性为膀胱直肠窝[15]。充分的肠道准备可以使腹部保持空虚，有利于PD导管植入至正确位置，从而有效防止非感染性导管功能障碍的发生。据表4显示，在实施思维导图后，外部受压、打折、扭曲；血块、纤维蛋白柱塞等情况从未发生；便秘、尿潴留的发生率降低了10.30%。观察组病人术后早期非感染性导管功能障碍的发生低于对照组。以上结果表明，运用思维导图做好术前宣教能有效降低病人术后早期非感染性导管功能障碍发生的风险，减少病人二次手术的痛苦，增强病人治疗的信心。

综上所述，本中心将思维导图应用于PD择期手术病人术前准备中，其降低了术前准备缺陷率、增加了手术的安全性；提高了病人和家属的术前知识知晓情况，增加其依从性；同时也减少了术后早期非感染性导管功能障碍发生的风险，减少病人二次手术的痛苦。增强病人治疗的信心。思维导图制作简单、成本低廉，使用方便。