真北指标在医院精益医疗管理中的应用

■ 杨春白雪 冯晓红 陈文强 王敏峰

随着我国医药卫生体制改革的不断深入，医疗服务市场竞争日趋加剧，对医疗服务提出了更高要求。精益医疗根本理念与公立医院改革有极大相容性[1]，一定程度上为医院的转型与发展提供了新的思路。台州恩泽医疗中心（集团）浙江省台州医院（以下简称“台州医院”）在探寻公立医院改革之路上，一直坚持“以患者为中心”的服务宗旨，不断尝试精益医疗在医院的“本土化”发展。经过多年探索，医院在患者满意度、医疗质量、成本控制等方面均取得了较好效果。由于精益医疗在中国的发展尚不成熟且缺少“实战”经验，台州医院在与美国UL公司的合作中，借鉴了美国泰德康医疗集团的成功经验，结合医院实际，努力将其贯穿内化到医院组织文化与运营管理中。

1 真北指标体系构建

精益医疗的核心理念是关注患者、注重价值、缩短诊疗时间，并在此基础上进行持续改善[2]。为保证精益医疗在医院持续、健康推行，台州医院领导层围绕医院使命、愿景、核心价值观及医院战略，将精益思想和基本原则等“无形之物”融入并根植在与日常工作主业相关的有形指标与重点工作中，并将其构建成可视化看板。其中，真北指标体系是医院精益医疗管理逐步深化的切入点与关键点。

在精益医疗中，真北指标指为实现医院使命与愿景而制定的一系列评价与激励指标[2]。受国家政策、机构运营及组织文化的影响，真北指标划分的维度略有不同，如美国圣马特奥医疗中心（San Mateo Medical Center）将真北指标分为以患者为中心服务、优质护理、员工归属感、财务监管等维度，纽约城健康与医院法人集团（New York City Health and Hospitals Corporation）的真北指标包括了质量、安全、人员发展、及时性、成本等诸多方面[3]。台州医院真北指标体系围绕患者、安全质量、学习成长、财务4个维度展开。每个维度所包含的一、二级指标均经过严格筛选，除反映医院运营的主要指标外，还将医院发展中的短板问题纳入其中。同时，为实现目标一致性原则，医院还根据行政主管部门要求、患者期望值和标杆医院完成情况等因素，结合医院实际设立了各指标预期目标完成值，并配套制定了测量口径与测量方法。

自2013年起，在美国UL公司帮助下，台州医院真北指标体系日臻成熟，到2017年医院真北指标体系共涉及指标124项（表1）。随着指标体系的扩增，医院管理层逐步聚焦核心关键指标，将真北指标体系进行了进一步细化，分为驱动指标与观察指标两类。驱动指标是影响医院可持续发展的核心关键指标。观察指标主要包括需要重点关注的指标，其重要程度相对较低，但也是在众多医院运营管理相关指标中遴选的指标，与医院的战略高度契合。

2 真北指标的评价与改善

2.1 真北指标的评价方法

真北指标体系是医院精益管理战略的核心组成部分，医院通过检验真北指标体系执行力度和目标达成情况来保障战略落地。红、黄、绿卡可视化评价方法是台州医院自主建立的真北指标评价方法，基于此建立的质量管理和项目推进可视化系统，可用于行为、过程、结果等方面评价（表2）。如在行为评价方面，可用于评价项目管理执行过程与精益领导行为是否匹配；在过程评价方面，可进行督办及月度工作成效评价；而本文所述真北指标绩效情况则适用于结果评价。

2.2 真北指标的评价程序

医院建立了较为有序的评估机制（图1），以促成真北指标目标值的达成。同时，医院质量改进部和精益医疗管理小组分别在职能运营与内部机制优化层面予以监督与保障。

2.3 真北指标的持续改进

在传统认知中，精益医疗更多的是作为一种管理工具或方法，是医疗机构改进医疗服务质量的有效手段，但从更深层次的内涵上理解，精益医疗的最高境界是创造一种全员参与持续改善的组织文化[4]。真北指标的评价过程就是发现问题的过程，其关键环节在于如何持续改进。

“A3”报告是精益管理中经典的改善方法。“A3”报告围绕PDCA循环的模式展开，包括了问题定义、研究背景、现状描述、目标制定、根因分析、制作价值流图、对策制定、对策执行、效果验证和持续改进10个步骤[5]。台州医院对“A3”报告内部结构进行了优化，使其更适应医院运营实际(图2)。

由于精益医疗在实践中多是一种自上而下的推行模式，极有可能出现医院总体战略与科室层面、个人层面断层、脱节或难以衔接的局面，进而导致缺乏认同感与参与感。“改善日历”是一种提升覆盖范围、引导全员参与的改善方式。“改善日历”顾名思义是一幅可视化的日历“场景”，每位员工随时都可以提出改善建议，并将其匿名放入当日的改善日期栏中。科室负责人每日晨会时会快速浏览并会同全科人员讨论改善建议是否可行，鼓励科内人员认领已采纳建议并在计划时间内完成。“改善日历”无形中降低了持续改进的门槛，提升了职工主动改进的意愿和能动性。例如，为降低均次费用、减轻患者经济负担，医院将“基本药物使用金额占比”纳入科室真北指标体系中，某科室职工提出的“梳理本科室常见病基本药物目录，制作成卡片发放给医生”的改善建议被采纳，并帮助科室的基本药物占比提高近12%。

表1 2017年台州医院真北指标分布情况（项）

表2 红、黄、绿卡可视化评价方法

图2 台州医院“A3”报告结构

3 真北指标体系评估结果运用

3.1 真北指标改善情况

真北指标体系作为医院战略落地的重要载体，在医院逐步深化推进。从近3年的真北指标改善情况来看，2015年真北指标体系共含各维度指标131项，其中结果评估为“绿卡”的指标有54项，占比41.22%；截至2017年，真北指标调整为124项，其中结果评估为“绿卡”的指标有69项，占比55.65%。同时，部分指标改善效果明显。以患者维度可及性指标中“医技检查等待时间”改善情况为例，2015-2017年，住院患者超声、CT、MR检查等待时间超过48小时的比例分别从22.73%、21.04%、34.39%降至11.98%、12.35%、28.62%，且各医技检查项目的检查总人数逐年提升。此外，质量安全维度中“抗菌药物使用强度”指标从2015年的40.33%降至2017年的31.90%，财务维度中“药品与卫生材料收入占医药收入比”指标从2015年的63.68%下降至2017年的48.39%。真北指标体系让医院的总体战略目标更加可视化，通过指标层层分解、压力层层传递，让医院层面抽象的大目标变成科室层面具体化的小目标，让目标变得更为可及。

3.2 真北指标体系更新

真北指标体系的构成不是一成不变的，而是受多方因素影响进行周期性调整与优化，真北指标评估结果就是主要参考因素之一。一般而言，驱动指标不宜更改，但当某一指标在某一较长周期内持续保持较好态势（即持续绿卡）时，可以调整为观察指标进行持续监控。例如，“平均住院日”是评价医院床位周转的重要指标之一，因医院持续多年控制较好，且呈现逐年缩短之势，故不再纳入驱动指标。当观察指标持续数月“红卡”，且关系医院可持续发展，则可能调整为驱动指标。如“急性心肌梗死到院90分钟内实施PCI治疗比例”这一指标关乎患者生命与生存质量，当改进效果持续不佳时，需考虑将其调整为驱动指标。指标间优先级转化的过程，就是院内资源调配的过程，体现着医院“关注患者、注重价值、减少浪费”的精益理念。一些真北指标的调整归因于国家政策制度的出台。例如，随着省内应用DRGs开展医院医疗服务质量与绩效评价工作的逐步推进，医院积极响应，在2018年真北指标体系中新增了“DRGs临床绩效”相关指标，以评估科室疑难病例治疗能力。此外，动态调整的不仅是真北指标的准入与退出，还包括指标统计口径的调整、目标值的设定等各个环节。

4 体会

精益医疗需要持续改善，并非一蹴而就。首先，精益思想是从线性思维到系统思维和创造性思维的重要转变[6]，对组织的制度保障提出了高要求。台州医院真北指标体系的相关制度包括《红黄绿卡管理执行办 法》《项目管理可视化评估和积分管理办法》《运营真北关键驱动指标的通知》《精益领导理想行为评估标准》等。其次，精益医疗是组织根本性变革，必须结合组织实际。以可视化真北指标体系搭建为例，不能照搬模仿，需要充分结合医院现状，考虑指标是否适用、信息统计能否准确获取数据、设定的目标值是否与医院运营能力匹配等一系列问题。最后，要构建与精益医疗相适应的组织文化。精益医疗不能仅停留在高层领导和中层管理者层面，也不是几个人或几个部门的工作，而是跨部门无边界的配合，需要动员全员共同参与。挑战职工固有的思维和行为习惯十分不易，达成共识、增强理念认同是第一步，还需加强对职工的培训、教育，并充分信任与授权，加大其决策权力，倒逼其从源头上解决问题，快速反应、持续改进。