DRGs支付制度改革对医师绩效影响因素分析

■ 林 夏 吕兰婷 陶红兵

2009年以来，国内在支付制度改革的道路上做了大量积极的探索。2017年6月20日，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，要求各地选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。2017年7月，国家卫生计生委确定深圳、克拉玛依和三明市为国家版DRGs支付制度改革试点城市[1]。另外。辽宁、云南、广西等都已经进行了大胆的探索与创新，取得了一定成果。医生是决定患者服务选择的“代理”，医生的决定几乎影响到医疗卫生费用的80%[2]，也对医疗服务质量产生巨大的影响。支付方式是用来改变卫生服务提供者行为的最重要激励因素[3-4]，而绩效考核是规范医师医疗行为的指挥棒。本研究期望通过对DRGs支付制度改革试点地区的医师绩效影响因素进行分析，能够为我国支付制度改革相关政策的制定提供有益参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

北京、楚雄、沈阳每个地区分别选取2所DRGs支付改革试点医院（每所医院选择一定数量的临床医生和管理者），以及国家卫生健康委医管中心、国家DRGs质控中心、云南省DRGs专业委员会相关管理者共30人。

1.2 方法

1.2.1 研究工具。在前期文献研究的基础上，针对临床医生和医疗管理者分别制定半结构化访谈提纲。

1.2.2 数据分析。使用归纳-演绎定性分析方法进行主题识别。由研究团队的2名成员对最初的5份访谈记录进行分析，确定主题并进行编码。访谈与编码同时进行，随着其他主题和编码的出现，对码本进行迭代优化，直至达到主题饱和。2名研究成员独立进行编码，通过讨论解决差异。使用NVIVO 11软件进行编码与主题分析。

2 结果

2.1 人口统计学特征

共有30人参加了此次访谈，具体人口统计学特征见表1。

2.2 访谈结果

经过对30位访谈者的访谈笔录编码、分析等系列步骤，最后共得到12个代码，归纳为4个主题。详见表2～5。

3 讨论

本文为针对DRGs支付改革对医师绩效影响因素分析的研究。DRGs支付改革在我国进行的时间较短，虽有大量的国际经验可以参考，但是在我国医疗卫生体制背景下的相关研究仍然非常必要。

3.1 研究选择的样本地区有代表性，地区间存在一定的差异性

本研究选择的样本分别位于我国东北、华北和西南3个地区。鉴于目前我国DRGs支付改革试点城市数量有限，只能选择典型抽样方式，尽量较为全面地反映我国的整体情况。

由于3个地区的基础经济条件、改革推进时间、改革相关政策等均存在差异，访谈结论也存在一定的差异性。一是医疗费用。北京的访谈者对于DRGs节省医疗费用的观点更为认可和支持。沈阳的访谈者对于DRG控费作用的认可度并不是很一致，这可能与沈阳DRGs改革时间尚短，效果尚未完全显现有关，其医保支付费用的测算也仍需不断完善。二是医生压力与竞争。北京、沈阳的医生均表示改革后医生的压力增大，医生间的竞争更为激烈，而楚雄的医生则表示改革并未带来此类变化。这可能是由于北京、沈阳的医生身处大城市，本身工作压力就比较大，对改革后压力及竞争变大有较为明显的感受。也可能是由于楚雄地区DRGs支付改革实行“一院一策”的制度，各医院根据自己医院内部情况实行院内DRG编码，改革产生的影响较小。

表2 主题一及包含代码

表3 主题二及包含代码

3.2 研究较为全面地分析了改革对医师绩效产生影响的因素

本研究通过前期的文献研究，初步分析了国际上DRGs改革可能对医师绩效产生影响的因素，并设计了访谈提纲。在后期访谈过程中，运用了质性分析的经典理论“扎根理论”，边访谈边进行编码迭代，直至不再有新的主题出现[5]，可以认为较为全面地总结了目前DRGs改革对我国医师绩效产生影响的因素。综合以上分析结果，DRGs改革对医师绩效影响因素主要包括以下几个方面：（1）提高了医疗效率；（2）医疗质量可能有所下降；（3）医生间的竞争更加激烈；（4）医生的工作量增加，工作压力增大；（5）医生在诊疗过程中更加关注医疗费用；（6）存在DRG支付编码的取巧行为；（7）改革后医患关系受到了一定的影响；（8）对医生病案质量的要求提升；（9）医院更加重视临床路径的开发与管理，提高诊疗规范性；（10）在一定程度上影响了新技术的应用；（11）三级公立医院功能定位更加明确，收治患者的疑难程度要求有所提升；（12）医院普遍开始使用DRGs相关指标进行考核与管理。

3.3 对DRGs支付制度改革后医师绩效考核指标调整建议

各试点地区针对DRGs支付改革可能产生的影响，结合本地区情况，均对医师的绩效考核指标进行了一定程度的调整。本研究根据访谈中了解的各地做法及经验归纳，提出以下建议。（1）针对DRGs实施后可能造成医疗质量下降问题，应加强医疗质量监督力度，包括非预期死亡（低风险组死亡率）、护理不良事件、医院感染漏报等核心质量指标，同时可增加过程质量考核。（2）为了消除临床科室因逐利行为导致医疗费用增长或质量下降的现象，鼓励科室收治疑难危重患者，可以提高外科系统3级和4级手术率、内科系统重点病种比例等指标考核权重。为防止不收重症患者情况发生，可将DRGs入组率纳入考核指标。（3）为了防止分解住院提高给付，可提高非计划性30天再入院率的指标考核权重，有条件的医院可采取更为精细化的考核指标，如同一患者同一疾病非计划性30天再入院率，或人次人头比[6]。（4）DRGs支付改革对病案首页填写质量要求大幅提升，各医院均对医生进行了相关培训，可将重点病历病案首页填写的准确率、疾病入组错误率纳入绩效考核指标。（5）实行临床路径管理是DRGs工作良性运行的内在要求, 各医院都加强了临床路径管理。可通过提高临床路径入径率、出径率和变异率等指标权重提高临床路径的管理水平。（6）各实施DRGs支付改革医院均增加了DRGs的相关考核指标，包括DRGs组数、CMI、时间消耗指数、费用消耗指数及有效DRG组占比等，可通过上述指标进行不同专科、医疗小组、医师之间的横向比较。（7）针对改革初期可能产生的医患关系恶化问题，可通过加强对医生培训、对患者宣传等途径缓解，同时提高医患关系指标所占权重。

表4 主题三及包含代码

表5 主题四及包含代码

4 结论

DRGs支付制度改革对医师绩效各方面均产生着一定的影响，需要通过 制度完善予以调整和引导。另外，目前DRGs改革尚在试点探索阶段，要进一步搜集相关数据从而进行更加严谨的分析和评估研究。