口腔屏障膜在位点保存术中的研究进展

姜 健，黄盛兴

暨南大学口腔医学院，广东 广州 510630

在临床治疗过程中，部分牙齿因根裂、根尖炎、牙周炎等因素导致患牙无法保留。拔除后，牙槽嵴会发生一系列改建活动，若伴有病理、创伤或是大面积牙槽骨缺失，可能会加重牙槽骨的骨吸收速率，主要表现为软硬组织在水平或垂直方向上的吸收。从而直接影响种植体的植入方式、长期稳定性及美学修复效果。相较于仅拔除牙齿，我们发现位点保存术可有效限制牙槽骨的生理性丧失[1]。位点保存术是以引导骨再生（GBR）的形式来尽量减缓拔牙后牙槽骨的吸收，从而防止其产生不良后果，其主要利用GBR原理，使用GBR屏障膜在牙龈软组织与骨缺损之间建立生物屏障，阻止成纤维细胞和上皮细胞向骨缺损区生长，确保骨缺损区的成骨过程不受上皮组织的干扰[2]。其中，骨粉的支架作用很重要，屏障膜在位点保存术中也发挥着重要作用[3]。目前，临床上最常见的位点保存术是采用微创拔牙后，对牙槽窝彻底清创，在牙槽窝内不植或植入骨移植材料，并采用各种不同的屏障膜覆盖拔牙窝，初期龈瓣拉拢缝合。本文就位点保存的意义和屏障膜的理想性能，以及屏障膜在位点保存中的临床应用等3个方面，对口腔屏障膜在位点保存术中的研究进展进行综述。

1 位点保存的意义

1.1 拔牙后可能出现的问题

牙拔除后牙槽嵴会发生萎缩，原因是牙根周围的牙槽骨为束状骨，天然牙缺失将导致牙周韧带缺失，继而束状骨也被吸收，还有部分原因是当牙缺失后由于缺少咀嚼力的功能性刺激进而导致牙槽骨形态的变化，包括水平宽度和垂直高度的降低。而有研究认为拔牙后骨代谢发生的一系列变化也可能与拔牙时的应力刺激有关[4]。拔牙后牙槽突的自然愈合会导致牙槽嵴体积的大量丧失。一些研究表明在拔牙后3月，牙槽嵴的高度最小丧失1 mm，而宽度丧失4～6 mm[5]，牙槽骨吸收将主要发生在颊侧[6]，且这种吸收是不可逆的。拔牙后6月内牙槽骨可预见约60%水平方向和40%垂直方向上的吸收，并以每年0.25%～0.5%的速度继续吸收[7]。同一位点不同部位的牙槽嵴吸收速率也不同。有研究表明拔牙1年后，牙槽嵴宽度和高度明显减少，且牙槽嵴冠状区域的改变比根尖区更明显[8]。牙槽嵴的体积和形态改变在拔牙后的3～6月内迅速发生，此后牙槽骨逐渐以较慢的速度持续吸收。

1.2 位点保存效果分析

有系统研究分析表明，与单纯拔牙相比，位点保存可预防牙槽嵴水平吸收约1.99 mm，颊侧中间垂直骨吸收约1.72 mm，舌侧中间垂直骨吸收约1.16 mm[9]，不同的位点保存治疗方案与不同生物材料结合会导致不同的位点保存效果，新形成的骨面积百分数约（47.9±9.1）%～（24.67±15.92）%。与牙槽窝自然愈合相比，位点保存能有效地减少拔牙后的牙槽嵴宽度损失和牙槽嵴高度损失，分别可以减少1.25～1.86 mm和1.36～1.62 mm[10-11]。此外，通过行位点保存术，不完整的拔牙位点（骨壁缺损）比完整拔牙位点（骨壁完整）效果更好[10]。总之，位点保存可以减少拔牙之后牙槽窝轮廓的改变，早期预防可以减少后续治疗的难度。与自然愈合相比较，利用位点保存技术减缓牙槽骨吸收在口腔种植学中尤为重要[12]。

1.3 位点保存的方法

临床上常见的位点保存术是采用微创拔牙后，对牙槽窝彻底清创，在牙槽窝内植入骨移植材料或者不植，并采用各种不同的屏障膜覆盖拔牙窝，初期龈瓣拉拢缝合或开放式愈合。目前，有学者指出GBR技术主要与骨替代材料相联合应用于位点保存及美学修复中[13-14]。可吸收膜和不可吸收膜联合骨移植或单纯应用于位点保存均在拔牙后降低牙槽脊吸收是有效的[15]。然而，当应用屏障膜联合骨移植物时位点保存效果更优[16-18]。研究指出，使用具有骨移植物的可吸收膜组合是目前最常用的拔牙位点保存术，可以有效的减少牙槽嵴水平及垂直方向上的吸收[17]。

2 屏障膜的理想性能

现有研究一致认为，屏障膜在引导骨组织再生的成功中起到重要作用，其需要理想的性能[18-20]。（1）生物相容性：膜不会引起宿主免疫反应、致敏或慢性炎症反应，且不会对愈合产生不利影响；（2）空间的创造和维护：膜应具有足够的韧性来创造和保持空间，允许附近成骨细胞的生长并成骨，同时具有足够的强度抵抗来自附近肌肉及舌头在咀嚼时的压力；（3）封闭性和选择通透性：膜应防止如上皮细胞、纤维组织或肉芽组织进入预期的骨愈合空间，同时允许附近的骨祖细胞、成骨细胞和负责新生血管的细胞进入骨愈合处。此外还应促进生长因子、信号传导分子、营养素和生物活性等物质向内扩散，从而促进细胞的生长，这对骨和软组织再生至关重要；（4）组织整合：膜应与宿主组织充分整合，并提供粘膜支持。它还应该有足够的稳定适应性于骨膜边界处，防止纤维组织的侵入和膜的移动；（5）临床可管理性：膜应易于操作修剪，以便易于塑造成缺陷的形状；（6）可吸收材料充当屏障膜时，结构完整性在体内应至少保持3月以上，降解产物应不引起机体的免疫反应和炎症反应，不改变周围组织pH值，对成骨无不良的影响。

3 屏障膜在位点保存中的临床应用

屏障膜一般分为可吸收膜和不可吸收膜两类，前者主要包括胶原膜、聚乳酸膜、镁膜、聚乙醇酸膜及聚乳酸聚羟基乙酸共聚物材料、电纺纤维膜等，后者主要包括聚四氟乙烯膜、钛膜、聚丙烯膜等。

3.1 不可吸收膜

3.1.1 钛膜 钛膜已被广泛应用于颌面部或整形外科和GBR手术中。此外，由于钛具有金属特有的延展性，与其他材料相比，它具有优异的强度，适合于保持空间。由于它们的韧性，这些屏障膜促进了更好的空间维护，有利于血凝块的形成和稳定。钛膜表面的微孔足以阻止细胞和纤维组织的渗透，同时可提供营养物质或组织液的自由扩散。此外它的可操作性强，临床应用效率较高。在临床试验中膜暴露后感染的风险很小，因为膜的光滑表面不太容易受到细菌的污染。这种膜似乎是一种可能的、安全的替代其他非可吸收膜的屏障膜。临床上常将钛网与骨替代物结合使用来有效促进缺失牙槽嵴的再生[21]。有研究使用自体骨充填拔牙槽窝，并用钛膜FBS封闭牙槽窝，钛钉固定[22]。位点保存实验6月后，与单纯使用钛膜对照组相比，对照组平均骨丢失宽度为1.40±1.97 mm，实验组为1.40±0.98 mm；对照组垂直方向平均骨填充量为8.80±2.93 mm，而试验组为8.40±3.35 mm，两组之间差异无统计学意义。试验中10例患者有5例发生了膜暴露，但是均未对后期种植体的植入产生影响，说明钛膜单独或与自体骨联合使用于位点保存术中均有利于预防拔牙后牙槽嵴吸收。有学者[23]针对钛膜的表面形态和力学性能，用某种激光加工技术对FBS进行处理得到一种具有超细表面形貌F001M0钛膜，在此基础上又制备出一种力学性能提高的F001M1钛膜，并将其与FBS钛膜应用于犬GBR的安全性和有效性研究中。术中采用微粒自体骨结合3种不同的钛膜于犬的下颌骨骨缺损处行位点保存术。术后26周，组织学得出F001M1组再生骨组织体积最大，F001M0组和FBS组次之；仅F001M1组与FBS组比较差异有统计学意义（P=0.047），F001M0组和F001M1组均未发现膜暴露、脱落；其膜被清除时，不与周围组织粘附。说明了该新型钛膜（F001M0、F001M1）的安全性和有效性相当于或优于FBS的安全性和有效性。力学性能优良的F001M1钛膜GBR效果相较于F001M0更好，尽管还需要进一步的研究来验证此屏障膜临床应用的潜力，但我们仍希望其将来成为GBR程序中的一个标准屏障膜。目前来说钛膜具有成骨效果好、价格低廉的优点，但是其较高的暴露率和术中使用时需要用特殊的钛钉固定，这些缺陷限制了其临床应用。其次钛膜不能在机体中降解，需要二次手术取出。

3.1.2 聚四氟乙烯膜 聚四氟乙烯膜（PTFE）包括e-PTFE和d-PTFE。这两种膜都可以与钛结合加强其机械性能。它们具有足够的强度和韧性，以维持骨生长空间和防止牙槽嵴轮廓塌陷，目前大部分临床医生倾向于在牙槽嵴垂直骨增量时使用此膜[24]。e-PTFE是用于GBR的第一种不可吸收合成聚合物[25]。在口腔骨缺损内填入Bio-Oss的骨替代物后，可用e-PTFE屏障膜覆盖骨缺损，加快骨再生[26]。有研究在一次临床试验中应用钛结合的e-PTFE屏障膜和Bio-oss行下颌后牙缺牙区位点保存术[27]，术中颊舌瓣翻开，膜覆盖后膜钉固定，初期龈瓣拉拢缝合，经过6月的愈合后，试验结果发现膜与周围软组织融合，无炎症迹象，膜下可见1.5 mm厚的软组织。取出膜时，出血量较少，垂直骨量明显增加。e-PTFE的化学稳定性保证了膜的结构完整性和软组织屏蔽功能，它能抵抗宿主组织的分解作用，且不会引发免疫反应[30]。虽然已有大量研究表明使用e-PTFE膜对牙槽嵴位点保存具有积极的结果，但是e-PTFE膜过早的暴露是比较常见的，并有文献报道30%～40%膜暴露可能造成纤维组织的长入而影响骨的再生[28]，如果长期暴露于口腔也会导致细菌感染[29]。在使用e-PTFE时，初期软组织龈瓣拉拢缝合防止膜暴露是必要的，这对在较大的牙槽骨缺陷中覆盖移植物具有挑战性[30]。其另一个缺点是需要额外的外科手术来移除膜，这可能会导致骨的暴露，从而增加细菌感染的风险。膜的去除时机也无法确定，因为早期的去除会导致有效屏障时间不足而影响骨的再生，而较晚的去除则会增加细菌污染和感染的风险[31]。

d-PTFE是一种新型的细胞质屏障膜，具有密度高、孔径小（0.2 mm）、消除细菌浸润等优点，暴露时感染风险相对较低。同时膜的初期软组织闭合不是必需的、成骨性能比较好、且d-PTFE膜比e-PTFE膜更易去除[32]。所以目前当我们使用不可吸收膜，推荐使用d-PTFE膜。有研究设计了3组不同的位点保存术[33]：d-PTFE和矿化和去矿化冻干同种异体骨混合物（FDBA）、d-PTFE与100%矿化FDBA、和单纯100%矿化FDBA。拔牙后，放置骨移植物材料，覆盖或不覆盖d-PTFE屏障膜，并使其初期暴露，4周后移除屏障膜。最后组织学发现d-PTFE屏障膜联合100%矿化FDBA组或矿化和去矿化FDBA组均可导致重要骨形成，最大限度保持了牙槽嵴的轮廓；与单纯100%矿化FDBA对照组相比会导致更好的骨形成效果；d-PTFE屏障膜联合矿化和去矿化FDBA组相对于d-PTFE屏障膜联合100%矿化FDBA组骨再生效果更好；研究也证明了该屏障膜移除时间4周是有效的。总之，d-PTFE膜在位点保存或牙槽嵴增量术中的骨再生效果还是比较显著的，但是在临床伤口愈合过程中膜暴露和感染还是比较常见。而且这种不可吸收膜材质坚硬、塑形困难、与机体亲和力较差；容易在软组织愈合过程中早期裂开，一旦暴露，其成骨效果不理想；另外机体不能吸收，需要二次手术取出，会给患者带来不必要的伤害。

3.2 可吸收膜

3.2.1 可吸收性胶原膜 脱细胞基质（ADM）、脱水羊膜/绒毛膜（dHACM）、Bio-gide ADM膜是通过去除表皮和所有真皮细胞而保留复杂的基底膜、胶原和弹性蛋白结构的可吸收膜。当被用作GBR屏障时，ADM提供了良好的生物相容性，它有利于上皮细胞的生长和迁移，并促进骨的形成。多数研究也表明ADM作为屏障膜在拔牙后位点保存的有效性。Fernandes等[34]设计了位点保存术对照组：单纯应用ADM覆盖拔牙窝；实验组：应用同种异体矿化骨移植联合ADM覆盖拔牙窝。经过6月的愈合期，组织形态学测量和组织学分析。实验组水平宽度减少2.94±1.01 mm，对照减少3.18±1.11 mm；实验组垂直高度减少1.41±1.33 mm，对照组减少1.97±1.33 mm，实验组矿化组织比例更高，牙槽窝内有（43.29±6.41）%的新生矿化骨，研究说明了ADM膜在位点保存术中的骨再生有效性，可以有效改善牙槽骨的吸收，且配合骨移植材料使用牙槽嵴保存效果更好。目前脱细胞基质膜搭载相关细胞因子在拔牙位点保存术中的研究也有大量研究报道。有文献在犬位点保存实验发现载碱性成纤维生长因子ADM膜联合骨粉的使用可促进拔牙窝骨的再生，且在骨增量方面优于单纯ADM膜联合骨粉组和自然愈合组，特别是在降低颊侧牙槽骨高度和宽度的吸收和促进拔牙窝中央新骨形成方面效果更好，对临床选择具有指导意义[35]。一项成年雄性大鼠动物实验研究中得出表没食子儿茶素没食子酸酯修饰的ADM胶原膜具有下调促炎因子表达和调节FBR的作用[36-38]，它可以作为一种屏障膜，招募CD206阳性M2巨噬细胞，促进VEGF和BMP-2的分泌，上调RUNX-2和OPN细胞因子的表达，从而诱导体内骨再生，此膜在GBR手术中具有良好的应用前景，可作为合适的屏障膜，促进体内骨再生。此外，ADM应用来增加角化组织的宽度近来也被视为口腔领域研究的热点，有研究在随机对照临床实验中证实了此膜能有效增加软组织的宽度[39]，实验组采用异种ADM直接修补拔牙后的软组织创面，术后缝合，但是没有试图达到初级软组织闭合，对照组自然愈合。术后测量，测量参照点为颊和舌角化组织从至冠状龈缘。结果实验组和对照组的软组织宽度分别为4.40±1.45 mm和1.40±1.40 mm。新形成的角化组织和正常角质化组织显示相似的组织学，得出结论：暴露在外的ADM可用于拔牙后位点保存，可预见性地用于增加牙槽骨上的角化组织，有利于后期种植体的植入和长期临床效果。

脱水去上皮化的人羊膜/绒毛膜是基于胎盘组织通过物理、化学等方法得到的一种生物膜，是由胶原基质、细胞外基质和可溶性信号分子等组成。此膜在愈合过程中可发挥着加速伤口愈合、抗菌、抗炎作用。虽然dHACM含有细胞物质，如细胞膜相关蛋白和细胞内蛋白，但这些物质不会引起异常免疫反应。此外，细胞膜中含有的细胞内和细胞外蛋白已被证明可以减轻炎症，并可以作为造血干细胞和间充质干细胞的趋化源[40-42]。有研究在临床研究中利用颗粒骨移植物联合dHACM在患者牙槽窝中行位点保存，术中采用微创拔牙和开放式愈合操作，术后6月观察到良好的骨和软组织轮廓[43]，说明了该羊膜在位点保存的有效性。此膜最大的优点是能加快伤口愈合，并减少了患者的就诊次数和术后疼痛，而且价格比较经济。其薄而柔韧的特性使其不需要像传统的胶原膜那样需要修整以适应骨缺损部形状。它可以任意折叠，形成波纹状，正由于这种柔软的韧性，可以将其很好的与伤口边缘接触而不用翻瓣手术将膜嵌入骨膜下，这减少了手术操作时间。但是正由于膜的这种特性，术中对软组织的缝合和膜的固定的要求也比较高。此外，总纤维含量的相对减少导致膜的强度降低，限制了对移植物材料的空间维护能力，所以当在GBR手术中使用其他生物膜时，dHACM可以作为一种辅助物来促进牙槽位点愈合。

胶原膜是众多GBR膜中应用最广泛的自然来源的GBR膜，也是可吸收膜中应用较为广泛的。它主要由胶原蛋白构成，具有生物可吸收性、低免疫原性、可载药性，组织相容性和组织整合能力等众多优点，这使它能够更好的促进伤口愈合并引导骨再生[44]。目前Bio-Gide膜是一种具有代表性的胶原膜，由瑞士盖氏公司生产，其疗效优良、稳定性好，但价格昂贵。它是一种具有天然生物原性、良好细胞隔离能力的双层胶原膜，可在GBR技术中为骨组织的再生提供稳定的环境。有学者在一项关于位点保存术临床研究中设计实验组为Bio-oss联合Bio-gide；对照组为单纯使用Bio-oss覆盖，2组均初期软组织封闭拔牙窝。经9月的愈合后，在种植前获得圆柱形硬组织标本，采用组织形态学鉴定、点计数技术计算各标本的骨面积百分比（BAFs）。结果实验组和对照组均显示出良好的软硬组织愈合，实验组BAFs从冠状位至根尖位为35.2%～47.0%，对照组BAFs为22.8%～36.3%。实验组与对照组的BAFs从牙槽嵴冠状区到根尖区均有明显增加（P＜0.001），且实验组牙槽嵴BAFs增加量显著高于对照组（P＜0.05）。因此作者认为Bio-oss作为移植物生物材料有利于位点保存，且联合胶原膜的使用效果会更好[45]。恰好一些系统评价也声明：位点保护效果最好的是骨移植物和可吸收膜的组合[46]。在临床治疗中这种可吸收膜不需要二次手术来去除，从而降低了感染风险。其次可吸收胶原膜不像不可吸收膜那么坚硬，这减轻了组织的张力和组织损伤，避免了相关的成本降低[47]。但是可吸收膜的吸收时间和程度是无法预测的[48]，过早的再吸收可导致膜的强度逐渐降低甚至塌陷，这导致其失去了维持空间的能力，而允许纤维组织的长入。而延长膜的吸收时间或不完全吸收可能会导致膜暴露、局部炎症发生和细菌污染，这些都会不利于骨的形成。

3.2.2 可吸收性非胶原膜 有学者针对可吸收胶原膜这些临床缺陷问题研究了一种新型磷酸钙（Ca-P）涂层镁可吸收非胶原膜。单纯镁膜在1周内完全吸收，而包被钙磷的镁膜需要8周才能完全吸收。该屏障膜具有足够的机械稳定性和合适的生物可降解性以及GBR的能力。有研究分别在每只兔的4个规则缺损区以自体骨粉作为骨移植物，表面覆盖钙磷涂层镁膜、纯钛膜、纯镁膜和无膜[49]。然后用微型螺钉固定。用mimics软件进行测量术后4、8、12周时的骨体积分数，即骨体积/组织总体积（BV/TV）。结果显示，各组BV/TV均有增加。在第4周时，钙磷涂层镁膜的BV/TV值最高，但与纯钛膜组差异无统计学意义，而纯镁膜组最低；在第8、12周，纯钛膜组的BV/TV值显著高于钙磷涂层镁膜组；第8周时，纯镁膜组BV/TV值大于空白组，差异具有统计学意义（P＜0.01）；第12周时两组差异无统计学意义（P＞0.05）。与纯镁膜组和空白组比较，12周时钙磷涂层镁膜下骨缺损的三维图像明显显示成熟骨形成。随着时间的延长，钙磷涂层镁膜在8、12周的性能不如纯钛膜（但仍优于空白组）。由此作者认为该新型钙磷涂层镁膜显著提高了纯镁膜的耐蚀性，从而有效提高膜的生物降解时间，与纯钛膜相比，在第4周时，钙磷涂层镁膜在临床上取得了较好的骨形成效果。但是膜的有效屏障时间仍然不能满足临床要求，相关实验为提高镁膜表面质量还需要进一步探讨。

3.3 脂肪族聚酯合成多聚体膜

脂肪族聚酯合成多聚体膜类包括聚羟基乙酸（PGA）、聚乳酸（PLA）及两者共聚物PLGA，PGA是由乙交酯开环聚合而得，在体内降解为羟基乙酸并参与体内循环，PLA是由乳酸的环状二聚体即丙交酯聚合而成，PLA具有良好的生物相容性、可降解性、免疫性低、机械性能好的优点，但是纯PLA吸水性较差、降解产物乳酸会引起局部组织炎症。所以目前多集中关注PLA复合材料和外形结构方面，目的是更好让成骨细胞附着、增殖、表达功能和促进新骨生成。有文献[50]将PLA与新型羟基磷灰石（HAp）纳米线膜结合成复合膜植入大鼠下颌骨缺损处并与单纯PLA膜对照，结果表明该复合膜相较于对照组在骨再生方面更优。此复合膜的聚乳酸侧具有疏水性和表面光滑性，赋予了复合膜屏障功能，HAp侧赋予亲水性和粗糙表面，有利于干细胞或前体细胞的附着、增殖和分化。HAp是骨组织的主要成分之一，一旦植入缺损区，HAp可释放Ca2+和PO3-4，促进成骨细胞向骨细胞分化，增强骨形成能力、促进修复和再生，实现了屏障/骨诱导双重功能。PLGA可以由这两种人工合成的大分子材料（PGA、PLA）按一定比例混合形成，通过调控这两种分子的比例而改变其膜的性能，如柔韧度、降解时间等指标。PLGA具有无毒、组织相容性良好等特点，通过水解降解，降解期一般为3～4月。有文献[51]针对其不宜的生物降解时间制备了一种新合成的聚D，L-乳酸/乙醇酸85/15（PLGA）（Tisseos®, Biomedical Tissues SAS, France），分别在25例患者不同类型骨缺损中应用此膜行位点保存术。术后4月组织学分析显示良好的骨形成效果，膜在有效的屏障时间内成功保持了其完整性而没有使骨移植材料颗粒流失，无明显感染，软组织愈合正常。位点经种植体植入后，无感染或炎症报道。这种合成的可吸收膜比标准胶原蛋白膜有几个优点：首先，在操作上便于修剪，得到适合的形状以适应骨缺损区。在手术期间，无论膜是干燥状态还是被血液浸渍，物理特性都没有变化；其次，膜与骨移植颗粒有良好的整合性，稳定性好，不需要用针或缝线固定膜。此膜的降解时间达到预期的效果，但是对其进一步的临床应用还需要再探讨。

有研究将新型的SocketKAPTM和SocketKAGETM应用于拔牙位点保存中[52]，证明了这两种新型的装置在位点保存术中可以限制局部软、硬组织的丧失。SocketKAPTM是一种由聚丙烯组成的不可吸收装置，表面为带有类似缝合线形状的通道穹顶状结构，便于固定，整体形状类似一个盖子，主要作用是封闭拔牙术后的牙槽窝。SocketKAGETM是一种由5%聚乙烯和95%聚乳酸组成的左旋聚乳酸可吸收膜，整体形状类似人体肋骨支架，这种结构有利于周围血液循环，膜的表面带有锥形凸起，以便于膜在牙槽窝周边的固定，它的主要作用是支持软组织，防止其在骨大面积缺损部位塌陷。Min等[53]使用这2种屏障膜在食蟹猴牙位点保存做临床试验，在该项临床研究中设计了自然愈合的对照组（A组），仅使用SocketKAPTM封闭拔牙窝的B组，和使用ABMM骨移植材料充填牙槽窝配合SocketKAPTM封闭拔牙窝的C组，在术后6周时，锥形束CT测量数据得出自然愈合组牙槽嵴顶下2 mm处宽度明显减少。与自然愈合组骨嵴宽度损失达52%相比，采用SocketKAPTM联合ABBM处理的骨宽度在牙槽嵴顶下2 mm处丢失最多达4%。相较于A组，B、C两组在牙槽嵴顶下方3 mm的区域有更好的骨形成效果。在12周时，就牙槽嵴宽度而言，A、B无统计学差异，而C组相较于A、B两组来说在牙槽嵴下1、2 mm骨形成效果更好。就牙槽嵴高度而言，B、C两组相较于A组来说在颊侧测量方面差异具有统计学意义，C效果更好。由此证明了SocketKAPTM屏障膜的骨再生有效性，且联合骨移植物位点保存效果可能更佳。另外作者还针对拔牙后有骨壁缺损牙槽窝做了研究，设计了自然愈合的对照组（D组），仅使用SocketKAPTM和SocketKAGETM封闭拔牙窝的E组，使用某种骨移植材料充填牙槽窝配合SocketKAPTM和SocketKAGETM联合封闭拔牙窝的F组。结果在6周后，F组相对于D、E组而言保存了最佳的牙槽嵴宽度和高度尺寸。作者认为，当SocketKAPTM和SocketKAGETM与异种骨移植物结合使用于位点保存术时，无论是应用于完整骨壁的牙槽窝还是存在牙槽骨壁缺损的牙槽窝行位点保存，均可以有效地减少宽度和高度。

3.4 电纺屏障膜

蚕丝蛋白膜（SF）是一种很有吸引力的生物材料，由于其具有良好的生物相容性，低炎症性、免疫原性以及缓慢的降解速度和良好的机械性能，已被广泛用作骨移植支架和GBR膜。近年来，通过对SF进行静电纺丝处理得到的SF电纺纳米纤维在组织再生、骨重建等方面引起了广泛的兴趣。此纤维结构适合细胞黏附、迁移和增殖，并能起到屏障膜作用而促进骨的生长。然而，电纺SF纳米纤维的抗拉强度一般较差，这限制了其临床应用。有研究报道了一种新型的制备SF纳米纤维膜的方法，通过化学处理将电纺SF纳米纤维溶解在氯化钙-甲酸中，保留纳米纤维结构，制备出力学性能显著提高的新型SF纳米纤维膜[54-55]。有研究分别在大鼠颅骨颅骨圆形缺损处分别放置Bio-Gide膜、SF纳米纤维膜[56-57]。术后4、12周采用显微计算机断层扫描和组织学分析。CT和组织学检查显示SF纳米纤维膜或Bio-Gide膜覆盖的缺损部位在4周时均表现出明显的新生骨形成，12周后几乎完全愈合。SF纳米纤维膜在12周时未见畸变，仍能保持形态完整，为骨形成提供空间，防止软组织的侵犯。然而，Bio-Gide膜在4周时表现出吸收迹象，在12周时完全降解，这可能会降低屏障膜行使功能的有效时间及其对缺损空间的维持。同时，发现SF组术后4周形成的BV/TV值及I型胶原面积均大于Bio-Gide组（P＜0.05）。结果表明，新型电纺SF纳米纤维膜具有促进早期成骨的作用，其GBR效果可能优于手术后早期的胶原膜。此膜具有良好的力学稳定性、生物相容性、较慢的降解性和较好的新生骨再生性能，且无任何不良炎症反应。而且SF纳米纤维膜成本低、疾病传播风险低，与广泛应用的胶原膜相比，具有潜在的GBR能力，但现在还未有关它在位点保存的应用报道。目前还有一些研究侧重于模拟与天然口腔软组织多层结构相似的逐层电纺聚氨酯/丝素蛋白膜应用于GBR手术中[58-59]。研究发现了逐层电纺聚氨酯/丝素蛋白膜在GBR方面具有广阔的应用前景，尤其是S2膜[60]，期待能在位点保存术中得到应用。

4 讨论

位点保存术是一种有效限制牙槽骨吸收的方法，而屏障膜在位点保存术中的有效性也已经被证明，屏障膜联合骨移植物的位点保存效果可能最佳。不同种类屏障膜性能均各具优势又都有不足之处。不可吸收膜如聚四氟乙烯、钛等，具有较高的体积稳定性，在位点保存中已取得了良好的效果，但需要二次手术移除屏障膜，这意味着可能会显著增加位点保存后期患牙种植体的感染风险、患者的疼痛次数和延长伤口愈合期[61]；另外，这种材料的可塑性较差，无法根据位点保存术区的形状来覆盖屏障膜，而且其不适的刚度性能会导致伤口裂开和较差的组织相容性，这会引起细菌感染和周围纤维组织的侵入等临床问题[62]。而可吸收膜主要缺点是吸收时间过快，影响有效的屏障时间，导致无法达到理想的骨形成；另外，其机械性能还有待提高，尤其对一些骨壁缺损的牙槽窝而言仍是挑战。目前广泛使用的可吸收胶原膜暴露抗原后易产生炎症反应，不利于骨组织的再生[63]。总之，未来还需要口腔临床工作者不断的研究与实践，将合适的屏障膜材料应用于临床治疗，从而得到理想的位点保存效果，便于后期种植修复。