三维能量超声成像技术检测不同止血方式对单侧卵巢子宫内膜异位症囊肿剥除术后患者卵巢储备功能影响*

甘会书 王凤永 温中琼 李吉英 孙玉革 孙 萍

卵巢子宫内膜异位囊肿(ovarian endometriosis cyst，OEMC)是临床妇科较为常见的疾病，是导致女性不孕的主要原因之一[1]。目前，临床以腹腔镜下OEMC剥除术治疗最为常用，其具有较高的疗效与安全性。但有学者提出，腹腔镜下OEMC剥除术中不同的止血方式对患者术后卵巢储备功能的影响存在一定的差异，将对患者的远期预后结局产生不良的影响，反之术前及术后近期精确评估患者术后卵巢功能对患者远期预后具有重要的临床意义[2]。本研究旨在探讨三维能量超声成像技术在评价单侧OEMC剥除术后对卵巢功能的影响及不同止血方式的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月至2017年12月秦皇岛妇幼保健院收治的92例单侧OEMC患者，依据止血方法的不同将其分为双极电凝止血组(30例)、超声刀止血组(31例)和缝合法止血组(31例)。双极电凝止血组中年龄25～42岁，平均年龄(30.2±5.4)岁；平均月经周期(29.2±3.1)d；平均囊肿最大轴线(4.7±2.4)cm。超声刀止血组中年龄24～40岁，平均年龄(30.5±4.9)岁；平均月经周期(29.8±3.0)d；平均囊肿最大轴线(4.6±2.5)cm。缝合法止血组中年龄25～43岁，平均年龄(30.8±5.9)岁；平均月经周期(29.7±3.8)d；平均囊肿最大轴线(4.2±2.5)cm。所有患者均接受腹腔镜下OEMC剥除术，三组基线资料比较差异均无统计学意义，具有可比性。所有患者已签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①经术前超声明确诊断为单侧OEMC；②患者年龄＞18周岁且＜45周岁；③术前6个月经期规律；④能够完全配合手术治疗。

(2)排除标准：①合并恶性肿瘤；②严重心肝肾功能不全；③既往卵巢手术史，多囊卵巢综合征患者；④严重内分泌系统疾病患者；⑤精神疾病患者；⑥术前6个月服用避孕药或其他影响性激素水平药物。

1.3 仪器设备

超声设备选用IU22型彩色多普勒三维超声诊断仪(荷兰PHILIPS公司)；Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪(美国GE公司)；Y-8型超声刀(美国强生公司)；德国狼牌8393.741型双极电刀(德国Wolf公司)。

1.4 检查方法

(1)OEMC剥除术。所有患者均满足腹腔镜下OEMC剥除术手术指征。患者在气管插管全身麻醉下进行手术，采取头低臀高膀胱截石位，建立CO2气腹后置入腹腔镜操作设备，在囊肿表面选择合适的部位作一小切口，尽量选择卵巢组织薄且血管分布稀疏的部位，钝性分离瘤体后对剥离面的渗血、出血进行处理。①双极电凝止血组患者术中应用双极电刀电凝止血，调节至止血模式并设置功率为25 W，确定出血部位后钳夹并电凝；②超声刀止血组患者接受超声刀止血，应用Y-8型超声刀进行止血操作；③缝合法止血组采用缝合法止血，根据创面的实际情况选用2-0、3-0可吸收线进行缝合，应用间断、连续、“8”字法和锁边缝合法进行止血，注意皮髓质交界处的对皮操作，尽量将缝线包埋于患者的卵巢皮质内部。

(2)超声检查。应用Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪及配套腔内容积探头RIC 5-9-D型进行检查，3组患者在月经周期第3～5 d内行经阴道或经直肠超声检查，首先进行常规二维超声扫查，发现病灶或感兴趣区后改用能量多普勒以及三维成像模式对患者双侧的卵巢进行扫描。

1.5 观察与评价指标

根据超声结果比较术前及术后各时相3组患者术侧与对侧卵巢血管指数，主要观察卵巢体积(ovarian volume，OV)、血管化指数(viscosity indicator，VI)、血流指数(flow Index，FI)、血管化血流指数(viscosity flow index，VFI)。观察不同时相患者卵巢窦状卵泡计数(antral follicle count，AFC)及卵巢基底动脉血流收缩期峰值速度(peak systolic velocity，PSV)水平。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19软件进行分析。符合正态分布的计量资料采用t检验，应用(±s)表示，等级资料比较采用Z检验；计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后三组患者术侧与对侧卵巢储备功能比较

(1)3组患者对侧AFC、OV、VI、FI和VFI的5项储备功能水平比较差异无统计学意义(F=0.816，F=1.035，F=0.985，F=0.568，F=0.269；P＞0.05)，但三组患者术侧卵巢的5项储备功能水平明显低于对侧，其差异有统计学意义[AFC(t=3.526，t=3.449，t=2.371)，OV(t=3.882，t=3.792，t=1.526)，VI(t=1.598，t=1.661，t=0.915)，FI(t=4.158，t=4.156，t=1.826)，VFI(t=1.623，t=1.723，t=1.082)；P＜0.05]，见表1。

(2)缝合止血组术侧卵巢AFC、OV、VI、FI和VFI的5项储备功能水平明显高于双击电凝止血组，其差异有统计学意义(t=2.615，t=2.559，t=2.498，t=2.287，t=2.310；P＜0.05)；且显高于超声刀止血组，其差异有统计学意义(t=2.163，t=2.319，t=2.034，t=2.118；P＜0.05)；但双极电凝止血组与超声刀止组术侧卵巢AFC、OV、VI、FI和VFI水平比较差异无统计学意义(t=0.628，t=0.947，t=1.023、1.128，t=0.892；P＞0.05)，见表1。

2.2 治疗前后患者AFC和PSV水平比较

(1)缝合法止血组患者术后1个月、3个月、6个月和12个月AFC水平均明显高于双极电凝止血组，其差异有统计学意义(t=4.183，t=4.135，t=4.052，t=4.542；P＜0.05)；且均明显高于超声刀止血组，其差异有统计学意义(t=3.031，t=3.384，t=3.159，t=3.746；P＜0.05)，但双极电凝止血组术后各时段与超声刀止血组比较差异无统计学意义。3组患者术后1个月、3个月、6个月和12个月AFC水平比较差异有统计学意义(F=12.523，F=12.182，F=15.875，F=16.820；P＜0.05)，见表2。

(2)缝合法止血组患者术后1个月、3个月、6个月和12个月PSV水平均明显高于双极电凝止血组，其差异有统计学意义(t=3.881，t=3.591，t=3.872，t=3.543；P＜0.05)，且均明显高于超声刀止血组，其差异有统计学意义(t=3.514，t=3.099，t=3.207，t=3.394；P＜0.05)。三组患者术后1个月、3个月、6个月和12个月PSV水平比较差异有统计学意义(F=18.306，F=20.923，F=21.628，F=22.139；P＜0.05)，见表3。

表1 三组多囊卵巢综合征患者术后术侧与对侧卵巢储备功能水平比较(±s)

表1 三组多囊卵巢综合征患者术后术侧与对侧卵巢储备功能水平比较(±s)

注：表中AFC为窦卵泡计数；OV为卵巢体积；VI为卵巢血管指数；FI为血流指数；VFI为血管血流指数。

组别 例数 AFC OV VI FI VFI双极电凝止血组 30术侧 3.01±1.74 4.12±2.65 1.03±0.74 24.49±4.25 0.24±0.16对侧 7.14±3.88 7.57±2.98 2.75±1.02 27.91±3.40 0.75±0.36 t值 3.526 3.882 1.598 4.158 1.623 P值 0.013 0.015 0.032 0.022 0.012超声刀止血组 31术侧 3.05±1.28 4.11±2.56 1.03±0.74 24.45±4.20 0.24±0.17对侧 7.12±3.51 7.55±2.84 2.91±1.15 27.95±3.42 0.74±0.35 t值 3.449 3.792 1.661 4.156 1.723 P值 0.015 0.016 0.031 0.023 0.011缝合止血组 31术侧 5.01±1.56 5.41±2.61 1.84±0.56 25.69±4.24 0.42±0.16对侧 7.15±3.75 7.55±2.59 2.84±1.10 27.89±3.45 0.74±0.42 t值 2.371 1.526 0.915 1.826 1.082 P值 0.044 0.040 0.048 0.045 0.049

表2 三组多囊卵巢综合征患者治疗前后AFC水平比较(±s)

表2 三组多囊卵巢综合征患者治疗前后AFC水平比较(±s)

组别 例数 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后12个月双极电凝止血组 30 6.25±1.85 6.37±1.95 6.49±2.05 6.57±2.21超声刀止血组 31 6.27±1.93 6.42±1.85 6.51±2.07 6.62±2.17缝合法止血组 31 7.42±2.14 7.64±2.35 7.69±2.44 7.91±2.63 F值 12.523 12.182 15.875 16.820 P值 0.002 0.002 0.001 0.001

表3 三组多囊卵巢综合征患者治疗前后PSV水平比较(±s)

表3 三组多囊卵巢综合征患者治疗前后PSV水平比较(±s)

组别 例数 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后12个月双极电凝止血组 30 7.12±1.16 7.45±1.33 7.83±1.74 8.34±2.06超声刀止血组 31 7.17±1.25 7.44±1.45 7.90±1.85 8.43±2.07缝合法止血组 31 8.99±1.57 9.30±1.68 9.75±1.93 10.46±2.62 F值 18.306 20.923 21.628 22.139 P值 0.001 0.001 0.001 0.001

3 讨论

腹腔镜下OEMC剥除术治疗子宫内膜异位症，其具有微创、安全、疗效可靠以及术后恢复速度快的优点[3]。然而，患者术后普遍存在不同程度的卵巢储备功能的减退，可能对育龄女性的生育功能产生影响，以及可能的风险造成患者出现卵巢早衰。

近年来，临床已逐步证实OEMC剥除术后卵巢储备功能主要受患者术中止血方式影响，不同的止血方式对患者子宫内膜的损害程度不同，因此会导致患者术后卵巢储备功能受到不同程度的影响，而通过超声手段评估不同止血方式对患者卵巢储备功能的影响差异则为本组研究的切入点与亮点[4]。

结合研究结果分析认为，3种止血方式术后均存在不同程度的卵巢储备功能降低，主要体现在三组患者术后性激素水平、卵巢动脉AFC和PSV等指标较术前明显变化，而采用缝合止血的缝合法止血组患者在激素水平、AFC及PSV水平变化比较中明显优于双极电凝止血组和超声刀止血组，并且缝合法止血组术后II、III级血流率明显高于双击电凝止血组与超声刀止血组，且与对侧健康卵巢动脉血流分级比较无明显差异。结果提示，缝合止血对患者术后卵巢储备功能的影响更低，止血方式更为可靠安全。而通过三维能量超声成像技术能够基于量化指标准确评估患者卵巢储备功能，对指导止血方式的选择以及术后治疗方案的选择具有重要意义。

通过回顾分析可知，OEMC剥除术后患者卵巢储备功能降低主要受3方面因素影响[5]：①OEMC自身对患者卵巢功能的影响；②手术剥离过程中对正常卵巢组织的损害；③止血操作过程中对正常卵巢组织、卵巢血供的破坏。采用电凝或超生刀止血需要进行大范围、长时间的烧灼方能达到止血效果，这必然会导致卵巢组织的持续性严重损伤，并且可导致术后粘连、局部瘢痕等不良结局，而采用缝合止血则能进一步降低剥离及创面修复对卵巢功能的影响，减小手术对卵巢皮质区卵泡生长的影响[6-7]。

本研究采用三维能量超声成像技术评价卵巢储备功能，其分析认为，虽然性激素、细胞因子水平能够反应患者双侧卵巢的综合储备功能，但其对单侧OEMC卵巢储备功能评价存在较大误差，即无法实现单个卵巢功能的精确评估[8]。并卵巢刺激试验虽然能够评价单一卵巢储备功能，但操作复杂、检测周期长及检测费用昂贵的特点使其难以推广应用，而超声技术因操作方便快捷、无创无损伤检查而广泛用于单一或双侧卵巢储备功能的评价中[9-10]。在三维能量超声成像技术的观察指标中，AFC已被临床视为评价卵巢储备功能最为客观、直接的目标，其可直接反应的单一卵巢储备功能，有学者通过研究提出AFC较性激素、细胞因子对不同侧卵巢储备功能的评价更为精确[11]；而VI主要反映感兴趣区的血管数，FI表示在三维检查时的血流强度，意味着患者整个卵巢的血流量，VFI则综合VI、FI的生理特点反应卵巢的血液灌注量，结合AFC和PSV水平能够定量评估卵巢的血流灌注情况，进而实现血流的分级以及卵巢储备功能的准确评估[12-13]。

三维能量超声成像技术可准确评估腹腔镜下OEMC剥除术后卵巢储备功能以及各项血供参数，并且在对比中发现缝合法止血安全性更高，对患者术后影响相对较小，具有临床应用意义。但受本研究整体样本容量较小的影响，本组结果结论可能存在客观性不足的问题，并且本组研究三维能量超声技术缺乏量化评估能力，这有待于进一步临床研究证实。