产前超声与磁共振对胎盘植入的诊断价值对比研究

钱晓婷 包凌云 黄安茜 单嫣娜

胎盘植入是严重的产科并发症之一，特别是胎盘植入合并前置胎盘，常导致难治性产后出血、休克、弥漫性血管内凝血，威胁孕妇和胎儿的生命安全。因此早诊断、早处理对减少产妇产后出血、降低子宫切除率与围生儿死亡率具有重要的意义。本研究通过对浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院五年来临床怀疑胎盘植入的病例回顾性分析，探讨比较产前超声与磁共振两种检查手段，在胎盘植入中的诊断价值，为临床分娩方式的选择及产后出血防治提供依据。

1 临床资料

选取2013年1月—2017年12月浙江省杭州市第一人民医院临床怀疑胎盘植入或者出现反复无痛性阴道出血、腹痛伴胎心率变化等症状的患者共57例，均进行产前超声及磁共振检查，观察胎盘位置及影像特征。所有患者均在我院分娩，记录术中所见，临床切除标本病理送检。

2 方法

2.1 超声仪器 采用GE Voluson E8、GE Voluson E9、GE Voluson E10等彩色多普勒超声诊断仪，选用频率为3.5～5.0MHz的腹部探头及频率为10.0～12.0MHz的高频浅表探头，由具有8年以上产科超声经验的医师独立诊断。孕妇取仰卧位，适当充盈膀胱，运用二维常规扫查，辅以彩色多普勒检查。经腹部超声观察胎盘位置、厚度、内部回声、后间隙、与肌层之间的关系以及子宫浆膜层与膀胱壁的完整性，同时观察分析胎盘内及胎盘后间隙的血管分布及血供情况。位于子宫前壁下段的胎盘，可辅以高频探头扫查，进一步观察胎盘与肌层之间的边界关系。检查过程中一旦发现疑似胎盘植入的超声表现，详细扫查是否还有符合其他超声诊断要点的特征，记录结果并保存图像。超声诊断胎盘植入要点[1]：（1）胎盘后方肌层低回声带消失或明显变薄（≤1mm）；（2）胎盘后间隙消失，甚至子宫浆膜面出现局部外生性回声；（3）子宫与膀胱壁的强回声线变薄，呈不规则或连续性中断；（4）胎盘内存在显著的或多个无回声腔隙，称为“硬干酪”现象；（5）彩色多普勒显示胎盘近浆膜层下血管分布明显增多且粗而不规则。

2.2 磁共振仪器 采用SIEMENS 1.5 T Avanto扫描仪，采用序列为矢状位自旋回波序列T2 SSFSE/HAST，横断位、矢状位和冠状位快速自旋回波序列2D FIESTA/TURE FISP，矢状位LAVA-flex/VIBE及矢状位DWI，扫描范围自耻骨联合扫描至宫底部。由有经验的放射科诊断医师独立书写磁共振报告。以同序列子宫外围肌层信号作为参照，正常胎盘实质T1WI呈稍低信号；T2WI呈高信号，信号强度高于子宫壁，其内低信号线表示胎盘间隔，胎盘下有数条流空影，为正常的血管影。MRI诊断胎盘植入要点[2-3]：（1）子宫变形或异常隆起；（2）T2WI图像胎盘信号降低，局部缺失；（3）子宫壁肌层信号毛糙中断；（4）胎盘基底部流空血管扩张；（5）胎盘入侵其他盆腔脏器等。

2.3 手术及病理诊断要点 （1）术中子宫下段浆膜面血管局限性怒张；（2）产后徒手剥离胎盘较困难，或发现胎盘与子宫肌壁粘连无缝隙；（3）剥离胎盘后子宫收缩良好却无法控制出血；（4）病理发现子宫肌层菲薄或消失，胎盘绒毛侵入肌层，子宫平滑肌组织内发现胎盘蜕膜细胞。

表1 胎盘植入与非胎盘植入的超声特征分析［例（%）］

2.4 统计学方法 应用SPSS17.0软件对所有数据进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（x±s） 表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，一致性分析采用Kappa检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 非胎盘植入与胎盘植入比较 超声特征分析表明，胎盘植入组中前置胎盘、胎盘厚度增厚（≥5cm）、子宫肌层变薄（≤1mm）、胎盘后间隙消失、胎盘内无效血池、子宫浆膜下血管分布丰富的发生率与非胎盘植入组比较差异有统计学意义（P均＜0.01）。见表1。

3.2 不同位置胎盘在产前超声与磁共振（MRI）诊断符合率比较 36例诊断胎盘植入的病例中，前壁胎盘28例，产前超声诊断符合率100%，磁共振诊断符合率100%，差异无统计学意义（P＞0.05）。非前壁胎盘8例，产前超声诊断符合率75.0%，磁共振诊断符合率87.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.3 超声、MRI、手术及病理诊断结果 手术中胎盘自然完整剥离4例，术中发现或怀疑植入53例，切取部分胎盘肌壁间组织或整个子宫送病理，其中36例符合胎盘植入。超声提示阳性的40例中，34例经病理证实为阳性；提示阴性的17例中，漏诊2例。MRI提示阳性的37例中，32例经病理证实为阳性；提示阴性的20例中，漏诊4例。超声与MRI诊断胎盘植入的诊断符合率分别为86.0%和84.2%（P＜0.01），Kappa值为 0.845，具有良好的一致性。见表 2。

表2 产前超声与磁共振诊断胎盘植入的对比分析（%）

4 讨论

胎盘植入是指胎盘附着异常，表现为胎盘绒毛异常植入到子宫肌层内。在胚胎早期，胎盘是由位于蜕膜深部的底蜕膜与叶状绒毛膜所形成的圆盘结构。剖宫产疤痕、多次人流史、黏膜下肌瘤、残角子宫等因素均可造成底蜕膜缺乏，其部分或完全被疏松结缔组织所替代，使胎盘基底层绒毛迅速扩展侵入到子宫肌层内。根据植入程度，胎盘植入通常分为三个类型：（1）粘连型：植入较浅，仅与子宫壁肌层粘连；（2）植入型：植入较深，胎盘绒毛深达深部肌层；（3）穿透型：穿透宫壁肌层，常侵入膀胱或直肠。根据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入[4]。

胎盘植入是导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因之一[5-6]。正常子宫胎盘植入发生率为1/22154，瘢痕子宫胎盘植入发生率达9.3%，具有多次剖宫产史的孕妇胎盘植入发生率甚至高达67%[7]。随着人流次数及剖宫产比例增加，胎盘植入发生率已高达1/533[8]。所以胎盘植入的早诊断早处理成为产科临床亟待解决的问题。

超声检查是目前诊断胎盘植入最常用的一种方法。通过腹部超声观察胎盘厚度、位置、内部血池、后间隙、附着处肌层厚度以及浆膜面下血管分布情况，评估胎盘植入程度及类型。超声也有不足之处，本组资料产前超声中2例漏诊的原因是胎盘位于后壁受胎儿遮挡，其他影响因素还有孕妇腹壁脂肪层厚、胎头位置低等。磁共振检查可有效避免超声的不良因素，具有多方位成像，且软组织分辨率高，对胎盘与子宫肌层的边界显示较超声清晰的优点，能够评估胎盘侵入子宫肌层的深度以及对宫旁组织和膀胱的浸润程度，但其弊端是对胎盘后血流情况的观察不如超声，价格也相对超声昂贵，因此在超声无法确诊胎盘植入的情况下，结合磁共振检查可以更有效得提高诊断准确性，为产科医生对临床分娩方式的选择提供诊疗依据。

D'Antonio等[9]整理了18个研究中心共1080个病例后发现超声与磁共振诊断胎盘植入的敏感性（P=0.24）及特异性（P=0.91）均无明显差异。本研究中超声诊断胎盘植入的敏感性高于磁共振（94.4%VS 88.9%），但特异性不及磁共振（71.4%VS 76.2%），两者差别的原因可能是本研究缺乏大样本数据分析及多中心联合诊断支持。Maher等[10]通过对比经阴道超声及磁共振检查诊断胎盘植入，发现经阴道超声具有更高的的敏感性及特异性，因为其可以更加清楚地显示宫颈内口、胎盘边缘以及与膀胱间隙的相关情况，提高胎盘植入的检出率，但此方法需要把探头置入阴道内，部分孕妇难以接受，同时宫颈功能存在缺陷或胎盘前置的病人无法进行该检查。汪玉丽等[11]发现经会阴检查亦作为体外检查的一种，较经腹部超声检查可以更清楚显示宫颈内口结构、肌层厚度以及肌层与胎盘的关系。针对胎盘的超声检查过程中遇到病人腹部条件不满意的情况，可先进行经会阴超声作补充检查，宫颈功能良好及排除胎盘前置的患者可在征得患者同意后经阴道超声检查，观察宫颈内口、胎盘与子宫肌层的相关情况。笔者发现位于前壁下段的胎盘可辅以高频探头扫查，可显示浅表的肌层厚度、与胎盘之间的关系、胎盘后间隙以及胎盘内的情况。位于前壁下段以外的胎盘建议进行磁共振检查，在超声诊断的基础上进一步评估胎盘侵入子宫肌层的深度以及对宫旁组织和膀胱的浸润程度。

本组40例超声诊断胎盘植入的患者，经病理证实的6例假阳性中，3例超声上表现为胎盘增厚及多个无效血池，同时浆膜面下血管分布丰富，符合多个胎盘植入的超声特征，另3例均有剖宫产史，子宫下段肌层近疤痕处较薄，胎盘与肌层的分界显示欠清晰。2例假阴性均由于胎盘位于后壁下段，受到胎头及胎盘本身的遮挡，无法清晰显示肌层厚度、胎盘后间隙及血管的分布情况。

综上所述，本研究发现，产前超声与磁共振诊断胎盘植入符合率高，且有较好的一致性，具有较高的诊断价值。超声因具有操作简单、价格低廉、无创性等多个优点，可作为诊断胎盘植入的首选检查方式。在经腹部超声无法明确诊断的情况下，可通过经会阴或者阴道超声作补充检查。若是前壁以外的植入，应结合磁共振检查，可提高胎盘植入的检出率，进一步为分娩方式的选择及产后出血的防治提前做好准备，降低产后出血及危险事件的发生发展，确保产妇及胎儿的安全。典型病例见插页图1-2。

图1 39岁孕妇30周子宫下段超声图像

图2 39岁孕妇30周子宫矢状位T2WI图像