司外揣内的三观辨识思维在诊断中的运用

章小燕 ，陈启亮 ，雷黄伟 ，朱 龙 ，闵 莉 ，甘慧娟

（1.福建中医药大学中医证研究基地，福建 福州 350122；2.福建省2011中医健康管理协同创新中心，福建 福州 350122；3.福建省中医健康状态辨识重点实验室，福建 福州 350122）

1 司外揣内的三观辨识思维

1.1 司外揣内的概念 司外揣内是从现象到本质、从局部到整体的辨证思维方法，是根据表现于人体外在的生理、病理表象，进行推测机体内部状态的理性思维活动。“内”指的是机体内部的情况，如人体气血津液的盈亏情况、疾病病性的寒热虚实以及疾病病位等；“外”指的是外在的自然季节气候、区域环境、社会环境以及病家表现于外的种种证候与病象。“司外揣内”即是通过对影响机体生命活动状态的外在现象的辨认、识别，形成感性认知，然后归纳、总结两者间存在的规律与联系，由感性认识上升到理性认识，进而运用取象比类的思维方式进行归类与判断［5］。

1.2 司外揣内的意义与作用 中医认为，事物之间存在相互作用的因果联系，人是一个有机的整体，全身的病理变化可反应于局部，而局部的病变亦可产生全身性的病理反应。另外人与自然、社会亦为一个有机的整体，自然气候的变化、社会条件的改变可影响人体，使人产生一定的局部或全身性的病理反应。因此，疾病变化的病理本质虽然藏之于“内”，但必有一定的症状、体征反映于“外”。局部的表现常可反映整体的状况，整体的病变可以从多方面表现出来。司外揣内的意义与作用在于通过审察其反映于“外”的各种疾病现象、自然社会环境，在医学理论的指导下进行分析、综合、对比、思考，从而求得对疾病本质的认识。

1.3 三观辨识思维的内涵与特点 “三观”即宏观、中观、微观，是相对的概念。“宏观”指影响着人体生命活动与疾病的天时、气候、地理环境、季节、节气等；“中观”指影响着人体症状体征的社会与个人因素，社会因素包括人们所属的社会地位、职业环境、经济生活等，个人因素包括先天禀赋、生活习惯、年龄性别、意识形态以及情志因素等；另外将借助于现代技术手段采集到的信息，包括理化指标、病理检查以及中医可以量化的信息如脉诊仪、舌诊仪等采集的信息归于“微观”［6］。三观辨识的内涵体现了中医的整体观，强调人为一个有机整体，天人相应，形神合一。而三观辨识思维的特点体现了中医的辨证统一，强调将人体放在一个开放的系统中进行辨证分析。如在临床诊断中，捕捉患者所属的自然、社会环境以及患者年龄、性别等基本信息，即宏观、中观辨识患者的表现，通过现代科技检测手段，比如影像学检查、生化分析等进行微观辨识患者的表现，如此三观辨识，体现了辨证的统一性、整体性［7］。

如何分析研究三个层次的表现，就需要对这些表现于“外”的现象进行规律性描述，然后根据已有的具体事物，对该现象进行直观的演绎、类比，进而掌握其内在规律，最后找出其致病的根本原因。如肝主疏泄恶抑郁，而五行木主升发与伸展，因此肝、木性质相通，若病人出现心情抑郁、烦躁易怒、多愁善感等表现，则多为肝之木气失于调畅所致。司外揣内便是感觉器官技艺和形象思维彼此联合的经验累积，它不破坏对象的整体性，偏重于从整体、归纳的角度来了解患者疾病的表里联系，切合客观事物变化的一般规律。

2 司外揣内中三观辨识思维在中医诊断中的应用

中医学认为，在人体生命活动过程中，人处在自然环境中，受季节气候、地理环境等影响，而人又具社会性，受其生活习惯、社会地位、意识形态、情志因素等自身因素的影响，而人体的任何变化必定引起机体内部条件的相应改变，而利用现代技术可以延伸传统中医看不到的微观层次而借以反观、辨证人体的状态［8］，故通过三观辨识进行司外揣内可从整体性、动态性、实时性以及个体性上将中医诊断的准确性提到最高。

2.1 司外揣内的宏观辨识 《素问·保命全形论》曰：“人以天地之气生，四时之法成。”即机体生命活动和自然界的阴阳消长变化相通应，自然界的季节、地理环境的变化对人体生理、病理状态具有不容忽视的影响作用，而机体亦能自发地调整自身以顺应自然界季节气候的变化。五脏之气的虚实强弱和四季气候的更替变化紧密相关，表现于五脏之气盛于五行属性所胜的季节，但是衰于五行属性所不胜的季节。比如心脏，五行属火，夏季气候炎热，其气与心相通，故夏季心脏的功能较强，而冬季气候严寒，五行属水，水克火，心脏功能受到抑制而减弱，通过流行病学调查显示冬季心脏病发作病例平均比夏季多53%。因此了解机体功能活动与四季之间的关系，能够更进一步地认识机体在一年四季中随着时令改变自身功能强弱的变化规律，进而掌握季节性疾病的发作节律及其预后情况，为中医临床诊断与治疗提供一定的帮助［9］。

除了自然环境的变化与人体五脏之气相通外，长期在不同的区域生活，其禀赋可表现出区域的差异性。通常南方日照较北方久，南方人多热质，北方多阳虚质；越靠近沿海地区，湿气越重，故沿海地区多见痰湿质。岭南地区由于暑、湿、风、热的特色区域气候，决定了该区域致病邪气的特点，从而导致该地区患者多属气血两虚证及湿热证。故医者收集诊断信息时，亦需了解患者的地域信息，这对中医临床诊断同样起关键作用。可见通过辨识宏观层次的“外”，方可更好的揣度人体机体各种相应变化的“内”。

2.2 司外揣内的中观辨识 《黄帝内经·疏五过论》曰：“诊有三常，必问贵贱，封君败伤，及欲侯王。”即医者在诊断治疗中须询问患者有无社会地位的变迁、生活境况的改变、仕途上的大起大落等情况，因“暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气，精气竭绝，形体毁沮”。故了解患者的近况遭遇，方能从情志内伤角度更好的揣度患者的病因，正如《黄帝内经》言“百病皆生于气”，如“怒伤气”“喜伤心”“思伤脾”等。 《黄帝内经》亦指出“凡欲诊病者，必问饮食居处”，主张诊治病人时，应该了解患者的生活条件、社会地位、职业环境等，这些因素会对医者的诊断造成影响。从科学意义上讲，生活条件的富裕与贫穷常常有两种结果，其一是物质水平高于精神水平的 “富裕病”，其易肆食肥甘厚腻而患脾、胃等病位或痰、湿等病性疾病，其二是物质经济水平远远不能满足精神水平需要而导致的情志抑郁等情志疾患。而职业环境的不同，其易患邪气亦有所区别，如陈阳等［12］分析脂肪肝中医证型与职业等的相关性，发现肝郁脾虚型患者多见于无业及退休人员，脾虚湿滞型患者多见于脑力劳动者，湿热困脾型患者分布于各职业类别中。

《灵枢·天年》曰：“人之始生……以母为基，以父为盾。”说明子代承袭了父母的某些特质，构成自身体质方面的基础，形成不同的体质类型，导致机体对外邪的耐受性与易感性不同，甚至导致某些遗传性疾病。生命是一个生老病死的过程，不同的阶段，其气血阴阳盛衰与内脏功能活动存在明显差异，另外男子以肾为先天，以气为本，女子以肝为先天，以血为本，男子病多伤精耗气，女子病多伤血。因此通晓人事变故、病人体质的差异、个性的勇怯以及男女长幼等“外”的因素对疾病的影响，方可更全面的度量患者“内”在的疾病性质［13］。

2.3 司外揣内的微观辨识 借助现代先进的技术手段采集到的微观指标可以作为临床诊断辨证的参考依据，实验分析的方式可弥补传统逻辑推理的不足，而微观检测的成果使直观的外象观测内容更加丰硕。它能够为辨证提供客观的依据，且当某些疾病缺乏明显的症状或者体征时，微观指标可为辨证诊断提供一定依据，如无症状型高尿酸血症患者，在体检前并无任何症状与体征，通过现代技术手段，检测得出其高尿酸血症的病理结果可为临床辨证施治提供客观依据。通过对疾病过程中生理功能、病理变化以及邪正状态、证候演化等系统、全面的了解，有助于疾病初期的诊断与客观判断［7］。因此充分借助当代科学先进技术的手段与方法，或者运用当代科学理论结果从微观辨识机体的结构、代谢和功能等特征，用以说明证的物质基础，通过微观辨识患者疾病状态，进而进行揣度，即通过“辨证微观化”与“微观辨证”及两者在临床上的彼此联合，落实对患者疾病状态的全面了解与调控。

中医的证皆有其显著的整体性，但是通过检查所得到的微观指标有其显著的专一性，任何一个微观指标都只能够从一个侧面反映问题。因此应用当代科技技术，收集人体生命活动过程中的客观特征，比如影像资料、病理检查、生化指标等，舌诊仪、脉诊仪、嗅诊仪等四诊采集的信息，通过微观辨识揣度人体内在状态，是对传统中医四诊的丰富与推进。

3 结 语

综上所述，以中医学理论为指导，联合中医象思维与现代先进技术，通过宏观、中观、微观辨识人体状态进行司外揣内，有机地将宏观的自然环境、地域环境等因素和中观的社会环境、个人禀赋、情志变化、社会地位变迁等因素以及微观的理化指标、病理变化等客观表现结合起来，对患者进行多层次、多角度的揣度，使辨证更加全面、客观与准确，有利于对患者疾病的诊治与预防。如一个胆囊结石患者，除了现代检测手段获得其“胆囊结石”的信息外，患者并无其他症状与体征，但患者的“内”确有病理变化，此时医者便可结合患者长期居住环境、日常饮食习惯、性情禀赋等“外”的现象揣度“内”在病机。长期居于湿热环境、肆食辛辣之人，容易蒙受湿热毒邪，湿热蕴结脾胃，熏蒸肝胆，日久胆汁煎熬成石；而气郁体质、平素性急易怒之人，易忧思恼怒，肝郁气滞，胆失通降，气机阻滞，胆汁疏泄失常，日久郁结成砂石。对于不同的“外”，其“内”在病机截然不同，因而通过利用现代技术手段检测获得无症状胆石症患者的胆结石证据，结合宏观与中观的“外”在现象更好的揣度“内”在病机，为其诊治提供方向。