股骨闭合复位器联合股骨交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折的临床观察

赵赞栋,秦 妮，冯东旭

股骨干骨折指股骨小粗隆以下至股骨踝以上股骨段的骨折，是骨科常见的骨折，约占全身骨折的6%。股骨干骨折主要由直接暴力引起，以摔跌、交通事故及坠落为主要原因，且以青壮年男性居多[1-2]。目前股骨干骨折的主要治疗方法是交锁髓内钉固定，利用生物学材料相容性好、强度大的特点，植入骨髓腔，起到内固定的作用[3]。目前该手术术式分为切开复位和闭合复位，切开复位具有更好的手术视野，但手术创伤大，术中失血量多，增加感染机会，影响骨折愈合；闭合复位能够有效保护骨折端局部血流，不损伤骨外膜，促进骨痂生长，骨折愈合率高[4]。但交锁髓内钉闭合复位的术式具有较大的技术难点，一是在股骨大转子顶点进入骨髓腔后如何解决骨折的有效复位，二是如何顺利进入骨折断端[5]。股骨干骨折端受到肌肉的牵拉作用容易发生移位，单纯牵引床辅助进行交锁髓内钉固定虽能促进下肢力线的恢复，但存在复位难、手术时间长、术后并发症多等诸多问题[6]。本研究采用笔者医院自制的股骨闭合复位器联合股骨交锁髓内钉固定股骨干骨折，探讨其临床疗效和应用前景。

临床资料

1 一般资料

2014年1月—2017年12月西安交通大学附属红会医院收治股骨干骨折患者104例，均为闭合性骨折。AO分型：A型14例，B型67例，C型23例。男性70例，女性34例；年龄20～60岁，平均31.9岁。纳入标准：骨折至手术时间≤1周，年龄≤60岁；单侧股骨干骨折，骨折端完全移位，诊断经X线片检查确诊，必要时行CT检查；拟行闭合复位后使用交锁髓内钉固定。排除标准：开放性骨折、病理性骨折、多发性骨折、复杂的多段骨折；有严重并发症或其他严重基础疾病；高龄患者，有精神疾病史；术后无随访资料者。本研究经过西安交通大学附属红会医院伦理委员会审查通过(伦理批号：2014-XAY-10-12)，患者均自愿参加，并签署知情同意书。依据预先编制好的随机数字表纳入对象并依据奇偶进行分组，实验组52例采用闭合复位器辅助进行交锁髓内钉固定，对照组52例采用常规牵引床辅助进行交锁髓内钉固定。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2 治疗方法

对照组：常规术前准备、备皮，腰硬联合麻醉。患者取仰卧位，患肢固定于牵引架，髋部屈曲15°～30°，患肢内收，足外旋0°～15°，C型臂X线机透视下牵引复位，手法辅助复位，透视下骨折对位对线即确认复位。于股骨大粗隆顶点处向近端切开3～5cm，钝性分离肌肉暴露股骨大粗隆顶点，由顶点处置入导丝，扩髓后推入股骨交锁髓内钉，通过骨折断端时应注意及时调整角度，避免发生医源性损伤，插入髓内钉后分别固定远端和近端[7]。

实验组：采用笔者医院自主设计的股骨闭合复位器[6]进行(图1a所示)，常规术前准备、备皮，麻醉后在骨折断端两侧股骨外侧切开3～4cm，钝性分离肌肉，利用复位器钳住骨干，保持与骨干垂直，连接两把骨钳的直柄部分，微调至同一平面，矫正股骨前后移位，透视下确认复位满意后，采用标准交锁髓内钉内固定术(图1b)，操作同对照组。

对闭合复位效果不理想的患者，在骨折断端切开约3cm，利用骨膜剥离器清理骨折部位，嵌插骨骼和软组织后复位。术后抬高患肢消肿，3d后行患肢屈伸功能恢复训练，每日2次。

图1 患者男性， 55岁，左股骨中段骨折，伤后3d手术。a.股骨闭合复位器纠正骨折侧方移位；b.股骨闭合复位器C型臂X线机透视下复位效果

3 评价指标

记录手术时间、术中出血量、术中透视次数、导针进针次数、骨折断端切开复位例数、骨折愈合时间及术后并发症情况，包括感染、静脉栓塞、骨不连等。门诊随访至骨折愈合，骨折愈合的标准为：X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过，能连续徒手步行3min且不少于30步，连续观察20d骨折处无形变。依据Harris评分[8]评价患者术后髋关节活动情况，该评分分为疼痛评分、功能评分和活动范围评分三部分，共计100分，≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。依据HSS评分[9]标准评估膝关节活动情况，该评分分为疼痛、功能、活动范围、肌力、屈曲畸形和关节稳定性，合计100分，≥85分为优，70～84分为良，60～59分为可，<60分为差。计算髋、膝关节评分优良率=(优+良)/总人数×100%。

4 统计学分析

结 果

1 两组患者观察指标比较

随访时间为12～18个月，两组术后负重时间均为12～16周，均无感染发生。实验组手术时间、出血量、透视次数、进针次数、切开复位比例均显著低于对照组(P<0.05)。两组患者术后愈合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后对照组出现1例骨不连，实验组无一例并发症，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2 两组患者术后髋膝关节功能评分比较

髋膝关节评分显示，对照组患者术后髋膝关节优良率分别为86.54%、84.62%，实验组患者髋膝关节优良率分别为92.31%、94.23%，两组患者优良率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组患者观察指标比较

表3 两组患者髋膝关节功能评分比较[n(%)]

讨 论

随着我国人口老龄化加剧，骨质疏松人群增多，建筑业和交通业的发展，意外伤害所致的股骨骨折发病率日益增多。股骨骨折常导致下肢功能不良，严重影响患者及其家庭的正常生活，加重经济负担[10]。交锁髓内钉固定是目前股骨骨折最主要的手术方法，通过闭合复位提供稳定的内固定，相比于传统的切开复位钢板内固定，具有手术切口小、手术时间短、感染率低等优点[11-12]。

本研究采用自行设计的闭合复位器进行复位，其原理是：利用两把骨钳分别固定骨折断端远端和近端的骨干，保持骨钳与骨干垂直，再用一横杆连接两把直骨钳，形成一个四边形结构。利用直柄钳与横杆相交处的连接件调节钳头至横杆的距离，当两直柄钳距横杆的距离相当时，则内外移位得到纠正。再调节远端直柄钳的平面位置使之与近端直柄钳位于同一平面时，则骨干的前后移位也得到纠正，此时锁紧各连接件的螺丝即完成复位。实际上闭合复位器的主要作用是维持复位，避免髓内钉进针时骨折远端骨干移位[13]，故并不一定要求精准的解剖复位。牵引床复位对于侧方移位的骨折没有有效的纠正，往往需要医师借助C型臂X线机的辅助进行手法复位，而人力无法长期对抗大腿肌肉的力量，因此传统的髓内钉内固定术非常依赖医师的经验。一旦短时间内无法有效复位，则不可避免地需要切开复位[14-15]。而骨折断端的骨膜及原始血肿含有丰富的生长因子和成纤维生长因子，有利于局部血管重建，恢复骨折断端血液供给，切开复位后对于骨折的愈合具有阻碍作用[16]。

本研究中实验组采用闭合复位器辅助进行复位，结果证实采用复位器治疗的患者手术时间、出血量、进针次数和透视次数均显著减少，且术中也未出现需要切开复位的病例；而采用牵引床复位的患者有5例在术中转为切开复位，表明复位器能够显著改善复位满意度，提高髓内钉进针成功率，减少术中改变术式的风险。本研究中两组患者愈合时间、并发症发生率和术后髋膝功能比较均无显著差异，这可能与扩髓治疗及术后的康复治疗有关。扩髓时产生的骨屑具有植骨效应，能够促进骨折愈合，而髓内物质溢出到骨折部位，具有诱导新生骨产生、刺激骨痂生长的作用，均能促进骨折愈合；而术后及时进行功能恢复训练能够有效减少患侧肌萎缩和韧带挛缩，刺激软骨再生及修复，此外功能恢复训练还能防止患肢深静脉血栓形成及相关并发症发生[17-18]。

综上所述，闭合复位器联合交锁髓内钉固定治疗股骨骨折能够有效提高复位满意度和进针准确度，减少手术时间、出血量，且不影响骨愈合，并发症少，具有较高的应用价值，值得临床推广。