改良无肝素跨膜预冲法在肾移植术前患者血液透析中的应用

雷志影，秦 科，刘 露，王芳芳，陈 业，何春钰，黄丽婷

（中国人民解放军联勤保障部队第九二三医院移植医学研究院，广西医科大学第二附属医院，广西 南宁 530021）

血液透析（HD）是肾功能衰竭患者行之有效的治疗方法之一。治疗过程中通常需要使用适量的抗凝剂，以防止体外循环凝血而影响透析效果。由于肝素具有全身抗凝作用，可使高危出血倾向患者出血并发症的发生率高达10%～30%[1]，为避免肾移植术前行透析治疗的患者在术中出血，无肝素透析（HFHD）是患者的首选透析方案。临床发现，传统的无肝素透析治疗存在许多不足[2]。为解决这一难题，我中心不断寻找凝血原因，总结经验，改进预冲方法，经过临床实践与观察取得了良好的效果，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

所有资料来源于2017年7月至2018年1月在我中心拟行肾移植术的术前透析患者55例共行术前透析172例次。其中男性37例，女性18例，其中内瘘34例，置管21例。将55例患者172人次随机分为实验组和对照组，实验组27人共86例次，男18例，女9例，年龄16～59岁，平均41.3岁；对照组28人共86例次，男20例，女8例，年龄15～61岁，平均43.8岁。两组患者临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方 法

1.2.1 治疗方法

两组均为当日拟行肾移植的术前HD患者。采用德国费森优斯血液透析机4008B；日本尼普洛150G透析器、山东威高血液透析管路；碳酸氢盐透析液，温度默认37℃，流量500ml/min，血流量230～260ml/min，根据患者体重增长及肾移植术中容量要求设定超滤量，总超滤量包括透析过程生理盐水冲洗量。

1.2.2 管路预冲方法

实验组采用改良式跨膜预冲法。先用生理盐水500ml，血泵流速100ml/min预冲管路和透析器，充分排净管路及透析器内气体，再以250ml/min血泵流速密闭循环管路和滤器，设置超滤量250ml、时间20分钟的跨膜预冲法排出液体，然后上机治疗。透析期间每1h用生理盐水100ml冲洗透析器和管路；对照组采用常规无肝素预冲，用生理盐水750ml，血泵流速100ml/min预冲管路和透析器，排净管路及透析器内气体，然后上机治疗。透析期间每30min用生理盐水100ml冲洗透析器和管路。

1.3 疗效观察指标及凝血判定标准

有效治疗时间、生理盐水冲洗量总量；②HD前后尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、钾（K+）指标的变化；③透析器和管路凝血情况：凝血程度分4级[3]，0级：无凝血或仅有数条纤维凝血；Ⅰ级，透析器束状凝血且动静脉壶有轻微凝血；Ⅱ级，透析器近半数纤维束出现凝血且动静脉壶有凝血块；Ⅲ级，透析器和管路完全阻塞，需要更换透析器和透析管路或者提前下机。

2 结 果

2.1 两组患者有效治疗时间、生理盐水冲洗量情况比较，见表1。

生理盐水冲洗量（ml）实验组 86 3±0.5 200±100对照组 86 2.5±1 500±200组别 例次 有效治疗时间（h）

2.2 两组患者治疗前后生化指标变化情况比较，见表2。

组别 例次 BUN（mmol/L） Scr（μmoI/L） K+（mmol/L）实验组 86治疗前32.1±18.7 970±399.6 5.2±1.0治疗后 16.6±4.7 464±238.2 4.3±0.5对照组 86治疗前33.3±18.9 979.3±401 5.1±0.9治疗后 19.5±6.1 511.1±275.9 4.4±0.7

2.3 两组患者管路和滤器凝血情况比较,见表3。

组别 例次 0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级实验组 86 67 14 5 0对照组 86 55 18 10 3

通过对两组患者55例172人次无肝素透析方法进行比较，实验组Ⅰ级凝血14例，占16.3%；有5人因患者处于高凝状态，且血流量不足，透析2.5小时后凝血Ⅱ级，提前下机，占5.8%；其余67例无凝血情况，占77.9%；无一例是Ⅲ级凝血。对照组在透析1h后冲管时处于Ⅰ级凝血18例，占20.9%；透析2小时处于Ⅱ级凝血10例，占总数11.6%；透析2.5小时Ⅲ级凝血3例，占总数3.5%。

3 讨 论

为使患者拥有一个良好的机体内环境接受肾移植术，常规于术日采用HFHD治疗，其弊端是易发生体外循环凝血而被迫暂停治疗，患者血液丢失，增加医疗成本和护理工作量，同时也增加了医疗纠纷等。使用肝素钠20mg对透析器和管路进行预冲，肝素钠吸附在透析器和管壁，从而达到降低凝血目的。但临床发现，这类患者透析结束后检测凝血功能均异常。对上述问题，如何降低无肝素透析凝血率的发生对临床护士具有一定的挑战。血透室护士首先应评估患者是否处于高凝状态，其次是对患者透析前的管路预处理和透析过程的监护，特别是透析前对透析器管路的预处理尤为重要。对透析器和管理进行跨膜预冲可降低患者术中出血风险，使透析治疗顺利进行，目前已经作为我中心肾移植术前透析的首选方案。我们对传统冲洗方法进行了改进：①预冲方法：采用生理盐水溶液缓慢预冲透析器及管路，排尽气体、增加浸泡时间等措施，增加了透析器膜纤维膨胀、润滑，形成良好的抗凝环境[4]。②再以250ml/min血泵流速密闭循环20分钟，超滤250ml的跨膜预冲法排出液体；③超滤透析过程中减少生理盐水冲洗频率：生理盐水冲洗频率由1次30min改为60min,减少生理盐水的冲洗量，从而减少超滤量，避免大进大出，最终降低管路及透析器的凝血率，同时减少了护理人员的工作量。

改良跨膜预冲法不仅对肾移植术前HD患者的凝血功能无影响，还可以减少或减轻体外循环凝血，延迟有效治疗时间，有利于溶质的清除，降低了透析成本，还避免了增加病人不必要的超滤量，减轻了护士的工作量，降低了透析成本，避免了增加病人不必要的超滤量，安全可靠，是一种值得推广的血液净化方法。