心电导联PICC置管在直结肠癌患者化疗中的运用

陈 仙，曹梦瑶，陈素玲

（香港大学深圳医院，广东 深圳 518000）

随着当今的社会人们在饮食习惯以及生活作息习惯中的巨大变化，结直肠癌(colorectal cancer, CRC)的发病率每年都在升高[1-2]。由高到低的发病几率为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠及横结肠。当今对直结肠癌的首选方法是手术，对无手术指针的患者多采用化疗和放疗，而作为治疗该病的重要手段之一的化疗，部分化疗药物的不良反应会给患者带去较大的痛苦，因此，临床上多采用经外周静脉穿刺置入的中心静脉置管（PICC），以求减轻化疗药物给患者带去的痛苦。然而，PICC在置入过程中，对操作者的要求较高，有的操作者心存畏惧心理，置入过浅达不到理想位置；相反过深又可引起心悸、胸闷、以及心功能障碍等[3]。自2013年香港大学深圳医院的临床肿瘤中开科以来，充分利用自身的地域及医疗资源优势，参考香港先进的技术，采用心电导联引导下进行PICC化疗置管，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2017年9月-2018年9月在本院的60例直结肠癌化疗患者为研究对象，采取随机数字法，先按顺序编号，再从随机数字表第1行第2列起依次取60位数字，奇数设为观察组，偶数为对照组，得到观察组、对照组各30例。观察组年龄在50-78岁，平均年龄59.78±8.46岁；直肠癌8例，结肠癌22例（升结肠癌8例、横结肠癌3例、降结肠癌2例、乙状结肠癌9例）；病理学检查腺癌类型20例，鳞癌类型10例。观察组年龄在51-75岁，平均年龄61.78±8.55岁；直肠癌9例，结肠癌21例（升结肠癌5例、横结肠癌3例、降结肠癌3例、乙状结肠癌10例）；病理学检查腺癌类型23例，鳞癌类型7例。观察组和对照组患者一般基线资料比较，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 纳入标准

①符合直结肠癌临床诊断，确诊为直结肠癌并要进行化疗的住院病人；②同意参与研究者；③意识清楚，可用言辞表达，与研究人员沟通无障碍。

1.3 排除标准

①正在参加或近一年参加过类似研究者；②拥有其他器质性心、肺、血管疾病者；③拥有精神障碍、以及严重的急慢性疾病，如严重的心衰、肾脏疾病等。

1.4 方 法

1.4.1 对照组

对照组患者进行化疗药物的常规PICC置管方法。

导管采用巴徳的三向瓣膜导管，选择肘正中静脉、头静脉、贵要静脉，其中首选贵要静脉。在置管时先用生理盐水进行导管冲洗，置管动作要轻柔、准确、缓慢、且速度均匀，忌生硬的送管，否则有可能会划伤血管壁。

1.4.2 观察组

观察组在心电导联引导下进行PICC置管方法。

因为在置管时心电图为发生改变，因此在心电导联的引导下其安全性和准确性更高。置管步骤同对照组，只是在置管前，放置心电导联，并绘制一张心电图。在置管时密切关注心电改变，尤其是心电图的P波来调整位置，当心电图是高尖P波时，提示导管尖的端已经到达了上腔静脉并深进右心房，此刻需回撤2cm左右，当P波的高度与QRS波等高时，此为最为理想的位置，可进行余下冲洗和固定的步骤。

1.5 评价指标

1.5.1 采用X线定位法，看两组的导管尖端位置，比较两组导管尖端的一次性到位率。

1.5.2 不良反应：记录两组不良反应（心悸、心律失常、机械性静脉炎、胸闷）的发生情况。

1.6 统计学方法

应用SPSS18.0统计软件进行处理，计量资料应用t检验进行分析，计数资料应用x2检验，P＜0. 05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 到位率比较

对照组有8例患者未达到理想位置，一次性到位率73.33%；观察组有3例未达到理想位置，其中有2例的原因是提前的导管冲洗使得P波指标未出现，从而导致插管过深进入心房，未能一次性成功，一次性到位率90%。两组比较其差异具有统计学意义（P＜0. 05）。

2.2 两组不良反应发生情况，见下表1，各项差异均有统计学意义(P＜0. 05)。

表1 两组不良反应发生情况 （例）

3 讨 论

实验证明PICC的导管置入是较为重要的问题，对化疗患者来说同样是。如果过浅，注入发疱类化疗药物时会对患者的血管壁造成一定的损伤，如果长期或者大剂量的运用，甚至会导致药液外渗，对周围的组织产生一定的损伤，不仅达不到化疗的作用，甚至会适得其反。

本技术是隶属于本院化疗处方系统（Medication Administration Record，MAR），而化疗处方系统是基于香港及国外经验以及内地的实际情况应运而生的，不仅包括其自身的理论内涵、运行管理机制，也包括诸多新的适宜技术。心电导联的PICC置管就是其中之一。众所周知，肿瘤患者在应用化疗药物静脉治疗过程中护理风险在增加[4],护士在保证用药安全的工作中担负着重大责任，但无论是在学校教育或医院继续教育中，护士的化疗专业知识都存在不足，需要加强培训。然而PICC置管是非常精细的过程，即便经过专门培训的PICC专职护士在置管时，在精准性上也有一定的误差，其具体计算是通过肘部的穿刺点至右胸锁骨关节向下，然后反折至第三肋间隙的总长度再减去1～2cm，其计算方法较为繁琐且患者有个体化的差异，文献记载[5]，即便是PICC专职护士其到位率也在66%左右，与本研究的对照组结果相似。而在心电导联的引导下，就不再似“盲穿”，其精准程度大大提高，这符合近年来“精准医学”的内涵所在。

综上所述，基于化疗处方系统下的新技术---心电导联PICC置管，可以提高置管的一次性到位率，降低置管的不良反应的发生率，提高患者的满意度，是今后值得继续深研的的课题。