甲状腺功能对急性心肌梗死患者心脏射血分数及心血管事件的影响

折剑青,周 博,梁 潇,刘军辉,何明俊,花 蕊,娄博文,强 华

(西安交通大学第一附属医院心血管内科,西安 710048;*通讯作者,E-mail:luckwqh168@163.com)

内分泌系统疾病如甲状腺功能异常等在心血管疾病中发挥着直接或间接的调节作用,但具体机制及其与心血管事件预后的影响仍未阐明[1-3]。既往研究发现,甲状腺激素通过调节心肌收缩力,在调节心脏血流动力学及保护心室重构方面发挥重要作用[4,5]。此外亚临床甲状腺功能减退及低T3综合征常提示急性心功能不全患者临床预后不佳[6-8]。然而急性心肌梗死患者甲状腺激素水平与心血管事件的关系仍有待进一步研究探讨。本文就2013-01～2016-12在我科进行治疗的急性心肌梗死患者,针对甲状腺功能与心脏功能及心血管事件的相关性进行分析研究。

1 资料与方法

1.1 病例来源

收集2013-01～2016-12在西安交通大学第一附属医院心血管内科住院且临床确诊为急性心肌梗死的患者作为研究对象。其中，女性患者81例，男性患者264例。所有患者均签署知情同意书。急性心肌梗死诊断符合美国心血管病学分会诊断标准[9]。排除标准包括:①非心血管疾病预期生存寿命小于1年;②患者年龄80岁以上。1例患者只能纳入研究1次。对纳入患者记录其入组时年龄(age)、心率(heart rate,HR)、GRACE评分,检测糖化血红蛋白(HbA1C)、甲状腺功能、心肌酶谱、肌酐等实验室指标,并完善超声心动评价心脏射血分数。通过问卷调查了解患者目前用药情况、血管危险因素及详细病史。随访信息由观察员通过电话问卷获得。患者的主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)包括新发作的心肌梗死,急性心力衰竭和心源性死亡。

1.2 甲状腺功能检测

使用Immulite 2000游离甲状腺素试剂盒(Bio DPCTM,Los Angeles,USA),在患者入院24 h内,隔夜进食后测定甲状腺功能水平。本实验室甲状腺功能参考区间如下:T3 0.78-2.20 ng/ml, T4 4.2-13.5 μg/dl,FT3 2.91-9.08 pmol/L,FT4 9.05-25.5 pmol/L,TSH 0.25-5 μIU/ml,TGAb <30%,TMAb<20%。

1.3 心脏功能评估

患者入院后由有经验的超声心动专家进行超声心动检查,使用Simpson法进行心脏射血分数(ejection fraction,EF)测定。

1.4 统计学方法

所有统计分析均使用SPSS17.0 for Windows进行。分类变量使用百分比表达,连续变量使用平均值±标准差表达。采用单元及多元线性回归分析T3、FT3、TSH水平与EF相关性。单变量分析采用Kaplan-Meier生存分析和Log-rank检验,评价血浆T3、FT3及TSH对患者心血管事件的预测作用。P<0.05被认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入患者一般资料

2013-01～2016-12共有345例急性心肌梗死的患者纳入研究,患者的基线特征见表1。共248例患者纳入随访生存分析。根据入院T3,FT3及TSH中位数水平分为高T3,FT3及TSH组和低T3,FT3及TSH组,对患者分别进行生存分析。

2.2 甲状腺功能与心脏功能相关性比较

单因素线性回归分析提示,血浆T3(Rsquare=0.04,P<0.001),FT3(Rsquare=0.05,P<0.001)及TSH(R square=0.01,P<0.05)水平与患者心脏射血分数显著相关(见表2)。而多元回归分析进一步提示血浆T3(95% CI 2.638-8.012,P<0.05)、FT3(95% CI 0.829-2.095,P<0.05)及TSH(95% CI 0.165-0.455,P<0.05)水平与心脏射血分数的相关性(见表3)。

表1入组患者基线资料

Table1Baselinecharactersoftheenrolledpatients

临床因素均数±标准差年龄(岁)59.25±10.42心率(次/min)70.68±17.25HbA1C(%)5.73±0.35射血分数(%)59.10±12.62T4(μg/dl)7.20±1.79T3(ng/ml)1.03±0.30FT4(pmol/L)15.18±3.31 FT3(pmol/L)4.85±1.31TSH(μIU/ml)2.43±4.67TGAb(%) 7.91±11.01TMAb(%)5.95±7.24

T4:甲状腺素;T3:三碘甲状腺原氨酸;FT4:游离甲状腺素;FT3:游离三碘甲状腺原氨酸;TSH:促甲状腺激素;TGAb:抗甲状腺球蛋白抗体;TMAb:甲状腺微粒体抗体

表2血浆T3、FT3及TSH与心脏射血分数的单因素线性回归分析

Table2SimplelinearregressionofthecorrelationbetweenT3,FT3,TSHandEF

项目R2相关系数PT3 vs EF0.040.207<0.001FT3 vs EF0.050.230<0.001TSH vs EF0.010.119<0.05

T3:三碘甲状腺原氨酸;FT3:游离三碘甲状腺原氨酸;TSH:促甲状腺激素;EF:心脏射血分数

表3血浆T3、FT3及TSH与心脏射血分数的多因素线性回归分析

Table3Muti-linearregressionofthecorrelationbetweenT3,FT3,TSHandEF

因素相关系数95%置信区间P 年龄-0.05 (-0.13,0.03)0.43 心率0.09 (0.05,0.12)0.13 GRACE评分0.02 (-0.01,0.04)0.82 T30.13 (-2.56,2.82)<0.05 FT30.15 (-0.48,0.79)<0.05 TSH0.12 (-0.02,0.27)<0.05 CKMB0.02 (0.01,0.03)0.74 肌酐-0.12 (-0.17,-0.07)0.05 HbA1C0.03 (-2.09,2.16)0.56

T3:三碘甲状腺原氨酸;FT3:游离三碘甲状腺原氨酸;TSH:促甲状腺激素;CKMB:肌酸激酶同工酶;HbA1c:糖化血红蛋白

2.3 甲状腺功能对患者心血管事件预后的作用

随访期间,纳入患者发生全因死亡12例(5.2%)、心源性死亡9例(4.0%)、急性心力衰竭28例(11.6%)、新发心肌梗死12例(4.4%)。使用Kaplan-Meier生存分析进一步探索T3、FT3及TSH对心血管事件的预测作用,分析表明,不同的T3、FT3及TSH水平对主要心血管不良事件的发生没有显著差异(见表4)。

表4血浆T3、FT3及TSH对主要心血管事件的Kaplan-Meier生存分析

Table4Kaplan-MeiersurvivalanalysisofT3,FT3,TSHforMACE

因素风险比95%置信区间卡方检验PT30.78(0.37,1.64)0.440.51FT31.15(0.55,2.38)0.130.71TSH0.87(0.41,1.84)0.130.72

T3:三碘甲状腺原氨酸;FT3:游离三碘甲状腺原氨酸;TSH:促甲状腺激素;MACE:主要心血管事件

3 讨论

急性心肌梗死(AMI)是全球主要的威胁健康的疾病之一[10,11]。众所周知,动脉粥样硬化及斑块不稳定性是急性心肌梗死的主要发病机制及始动步骤。近来研究提示,包括甲状腺功能失调在内的代谢紊乱也在心脏和脉管系统病变中起直接和间接作用[12]。甲状腺素(T4)和三碘甲状腺原氨酸(T3)是具有生物活性的甲状腺激素[13,14]。据报道,心肌细胞中的甲状腺激素活性可调节心肌收缩力,并对血流动力学产生影响。既往研究表明,亚临床甲状腺功能减退可能是急性失代偿性心力衰竭患者不良心血管事件的独立预测因素;低T3综合征与急性心功能不全患者心功能恶化及心血管事件转归密切相关[5,6,15]。但甲状腺激素在急性心肌梗死患者中的水平及其与疾病预后的相关性仍有待进一步阐明。

本研究的重要意义在于,我们发现急性心肌梗死患者入院时,血浆T3及FT3水平与心脏射血分数正相关。既往体外研究显示,T3通过激活并调节编码心脏特异蛋白的基因,在心脏功能中发挥调控作用[16-19]。此外,低T3与透析患者的N末端前脑利钠肽(NT-proBNP)升高和死亡率有关[16-19]。本研究通过探索急性心肌梗死患者T3水平及其与心功能的相关性,发现T3及FT3水平与心脏射血分数之间呈正相关,提示T3可能是急性心肌梗死期间心脏功能改善的潜在治疗靶点。此外,与既往研究不同[20,21],本研究发现血浆TSH与急性心肌梗死期间心脏功能呈显著正相关,这可能与急性心梗早期神经内分泌调节及代谢改变有关,对该结果的进一步研究有助于阐明急性心梗早期促甲状腺激素的适应性改变,及其对急性心梗早期心功能的诊断及治疗价值。

我们的研究还显示,甲状腺激素水平不能预测急性心肌梗死患者的远期不良心血管事件发生。既往有研究报道,血浆TSH水平越高提示老年病人心血管事件结局越好[22]。此外,在急性心力衰竭患者中,入院时亚临床甲状腺功能减退症是心血管不良事件的独立预测因子[23]。本研究通过2年随访,发现甲状腺功能与急性心肌梗死患者的心血管事件无显著相关,提示甲状腺功能和心功能之间的相互作用在急性心肌梗死早期可能更为明显。因此,急性心肌梗死发病早期干预甲状腺激素水平可能具有更重要的临床意义。但值得注意的是,由于本研究随访时间相对较短,且患者数量有限,可能限制了对甲状腺功能与远期心血管事项相关性的进一步探索;后续研究需要更多精心设计的长期研究以及系统分析来进一步探索甲状腺功能是否会在急性心肌梗死的预后中发挥重要作用。

综上所述,本研究发现急性心肌梗死患者在急性心肌梗死发病早期血浆T3,FT3,TSH水平与心脏功能呈正相关,但甲状腺激素水平并不能预测远期心血管事件及生存率。本研究的结果为急性心肌梗死的诊疗提供了进一步临床证据。后续研究中需要长期随访来进一步明确甲状腺功能在急性心肌梗死的远期预后中的作用。