肠易激综合征的中医药辨治小结*

童 敏 李雪莹 姚 瑶 井海亮 黄 娅 明 洪 彭 港 袁世清

肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一种以反复腹痛，伴排便异常或排便习惯改变为主要症状的功能性肠病，诊断前症状出现至少6个月，且近3个月持续存在[1]。IBS消化内科的常见病和多发病，可分为便秘型(IBS-C)、腹泻型(IBS-D)、混合型(IBS-M)及不定型(IBS-U)。中医药在辨治IBS方面取得了良好的效果，积累了丰富的临床经验，笔者从公开发表的文献入手，对IBS进行研究，以下就研究所得进行梳理，旨在为临床辨治该病提供一定的参考。

1 便秘型IBS的辨治

古代中医书籍中无IBS病名，本型可归属于“便秘”的范畴。《素灵微蕴》云：“饮食消腐，其权在脾；粪溺疏泄，其职在肝。”可见肝气条达，脾运如常，则大便通畅。《金匮真言论》云：“若饥饱失节，劳役过度，损伤胃气，及食辛热味浓之物而助火邪，耗散真阴，津液亏少，故大便燥结。”可见胃肠燥热，耗伤津液，则无水舟停。本型病位主要在肝、脾、胃及大肠，主要证型有肝郁脾虚、胃肠积热两种。

1.1疏肝健脾为主，或兼以润肠通腑本证多因情志失调，肝失疏泄，肝气郁滞，进而横逆犯脾，客于脾土，脾气虚弱，无以推动糟粕下行，大肠传导失司，故而便秘。主要表现有排便不畅或排便困难，腹胀、腹痛，胸闷，舌暗，脉弦等。代表方剂有六磨汤、柴胡疏肝散、四逆散加味等。如刘慧莉[2]在对62例IBS-C的疗效观察中，发现以六磨汤(木香10 g，枳实10 g，乌药10 g，沉香(后下)6 g，生大黄(后下)8 g，槟榔9 g，柴胡10 g，川楝子6 g，香附9 g，莱菔子9 g，生甘草6 g为基础方进行治疗1个月，其疗效与西药西沙必利对照，中药组的疗效显著优于西药对照组。又如谢昌仁[3]以柴胡疏肝散加减(柴胡10 g，白芍12 g， 枳壳10 g，甘草4 g， 吴茱萸2 g，黄连3 g，紫苏梗6 g，青皮6 g，姜半夏10 g，陈皮6 g，白豆蔻2 g，茯苓12 g，神曲12 g等。大便干结,可加瓜蒌12 g)治疗IBS-C，也取得了良好的临床效果。田耀洲[4]创运脾柔肝方治疗本病，具体用药有生白术、白蒺藜、党参、黄芪、当归、白芍、决明子、莱菔子、厚朴、枳实、生甘草。刘青等[5]在对73例IBS便秘型的疗效观察中，应用疏肝启脾汤(四逆散加味)(柴胡、白芍、枳壳、台乌药、太子参、厚朴、白术、甘草、槟榔)为中药基础方进行辨治，与便秘通口服液对照，治疗组的疗效明显优于对照组。

1.2润肠泻热为主，或兼以行气通便，或兼以滋阴通便本证多因平素嗜食肥甘厚味，辛辣炙煿之品，致胃肠积热，久而化燥，灼伤津液，肠道燥热，无水舟停故而大便秘结不得下。主要表现有大便干结，排便不畅，腹胀、腹痛，舌红苔黄，脉数等。代表方剂有麻子仁丸、增液汤等。如张骞等[6]运用麻子仁丸加减治疗40例便秘型肠易激综合征，以4周为一个疗程，具体方药组成：火麻仁30 g，杏仁10 g，大黄10 g，厚朴15 g，枳实15 g，当归15 g，炒白术30 g，炒白芍12 g。其疗效优于盐酸伊托必利对照组。谢昌仁[3]认为本证是由于劳倦耗伤津液，肠道失润，大便秘结不得下，以增液汤加味(生地黄12 g，玄参10 g， 麦冬12 g， 玉竹12 g，沙参12 g，白芍12 g，陈皮6 g， 甘草4 g，茯苓12 g，枳实10 g， 火麻仁12 g，瓜蒌12 g)辨证施治，疗效颇佳。

目前中医辨证便秘型IBS以肝郁脾虚及胃肠燥热为主，治疗上主要以疏肝健脾、润肠泻热为原则，可采用柴胡疏肝散、麻子仁丸、四逆散等方剂作为基础方对便秘型IBS进行辨治。

2 腹泻型IBS的辨治

本型可归属于中医“泄泻”的范畴。《医方考·泄泻门》指出：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，故令痛泻。”此乃土败木贼之故也，脾虚不能运化水液，水走肠间而不得运，肝木愈郁，愈克于脾土，母盛侮子，脾气愈虚，水谷津液愈不得运，脾之分清别浊之功受损，清浊并走于大肠故泻。又云：“肾主二便，肾脏虚寒则不能禁固，故令大便滑泻。”可见肾脏虚寒，肾精不足，命门火衰，肾之闭藏之功受损，失于固涩而致泻。本型病位主要在肝、脾、肾，主要证型有木旺乘土，脾肾阳虚及脾虚夹湿等。

2.1抑木扶土法为主，或兼以升阳除湿本证多因情志内伤，肝失疏泄，横逆犯脾，肝脾不调，后致脾虚，水谷失运，清浊不分并走于大肠而致泄泻。主要表现为大便稀、泻后痛减，胁肋胀满；舌淡苔白，脉弦等。代表方有痛泻要方、升阳益胃汤、参苓白术散等。谢昌仁[3]以痛泻要方合四君子汤加味(太子参12 g，茯苓12 g， 防风10 g，白术10 g，陈皮6 g，炒白芍12 g，甘草4 g， 扁豆衣12 g，薏苡仁12 g，谷芽12 g，麦芽12 g)治之，随症加减，临床疗效颇佳。施奠邦[7]以升阳益胃汤(其中党参代人参)为基础方加减治疗；魏玮[8]运用党参、防风、白术、炒白芍、郁金、陈皮、茯苓、佛手等药治疗本证，都在临床得到了良好的疗效。贾长文[9]对136例IBS-D患者疗效观察中：治疗组予参苓白术汤口服，4周后观察疗效，治疗组有效率高于匹维溴胺片对照组。张艳霞[10]将120例患者随机分为2组，治疗组采用加味当归芍药散(组方: 白芍15 g，当归10 g，白术12 g，茯苓12 g，川芎6 g，泽泻10 g，炙甘草6 g，木瓜10 g，芡实6 g)治疗，对照组予得舒特口服，4周后治疗结果表明：治疗组总有效率高于对照组。黄铭涵等[11]在用调肝理脾方治疗IBS-D的过程中观察到：治疗组应用调肝理脾方(北柴胡9 g，白芍15 g，枳壳4 g，白术10 g，陈皮6 g，山药15 g，防风9 g，薏苡仁15 g，党参9 g，仙鹤草15 g)口服，对照组口服曲美布汀片，治疗组的总有效率优于对照组。

2.2脾肾双补，温阳化气本证多因素体亏虚或久病及肾所致。主要表现为多晨起作泻，腹痛，得温则减;舌胖大，苔白，脉沉。代表方剂有四神丸、附子理中汤、理中汤等。叶蜀晖[12]运用四神丸合附子理中丸(附子6 g，补骨脂12 g，肉豆蔻9 g，五味子9 g，白术9 g，吴茱萸6 g，人参6 g，干姜6 g，甘草6 g，大枣3枚，生姜3片)随症加减治疗IBS-D62例，结果表明：采用以上方剂治疗IBS的疗效优于西医常规综合治疗(常规综合治疗是指根据症状在解痉、抗抑郁等的基础上，口服思密达冲剂)的疗效。文廷玉等[13]以附子理中汤合四神丸加减(党参15 g，茯苓10 g，白术10 g，五味子15 g，山药15 g，肉豆蔻12 g，补骨脂10 g，吴茱萸9 g)治疗IBS，取得了较为满意的临床效果。魏玮[8]认为本证治疗宜用附子理中汤加减, 药用党参、茯苓、白术、五味子、山药、补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻等。

2.3补益脾胃，或兼清利湿热，或兼温化寒湿本证由于外伤六淫或内伤七情，致脾胃气虚;脾胃为气机升降之总枢纽，脾胃虚弱，无力运化水谷与水湿，水谷津液输布异常，停聚体内，郁而化热，而成热利；或素体亏虚，易从寒化，寒湿困阻，无力运化，而成泄泻。主要表现有腹部隐痛，或泄下不爽，或大便溏泻；舌红或舌淡，苔黄腻或白腻，脉濡数或虚弱。代表方有参苓白术散、葛根芩连汤、黄连温胆汤等。谢昌仁[3]认为本病脾胃虚弱者，方用参苓白术散加减(太子参12 g，炒白术10 g，茯苓12 g， 砂仁2 g，炒薏苡仁12 g，扁豆衣12 g，陈皮6 g， 山药12 g，炙甘草4 g，谷芽12 g，麦芽12 g)；湿热为病者，加芍药甘草汤和葛根芩连汤；寒湿困阻者，加二陈汤和连苏饮。张声生[14]认为本病的主要治则是调肝理脾化湿，自创“调肝理脾方”(党参、八月札、白术、白芍、绿萼梅、陈皮、芡实、白扁豆、防风、甘草等)，灵活配伍，取得了较好的疗效。魏玮[8]治疗本证方用葛根芩连汤加减,随症加味如秦皮、苦参、生薏苡仁、炒莱菔子等。

腹泻型IBS中医辨证以肝郁脾虚、脾肾阳虚及脾胃虚弱为主，治疗上主要以抑木扶土、温补脾肾及补益脾胃为主要原则，可考虑运用痛泻要方、升阳益胃汤、四神丸、附子理中汤及参苓白术散等方剂，随症加减。

3 混合型IBS的辨治

混合型IBS主要表现有腹痛或腹部不适，便秘与泄泻交替发作。《血证论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之证在所不免。”综上，笔者认为本型的主要病位在肝、脾，主要证型为肝郁脾虚，疏肝健脾为本型的主要治则，可以逍遥散为基础方随症加减。具体用药可参考便秘型IBS及腹泻型IBS。

4 小结

目前中医主要以肝脾为中心辨治IBS，主要病位在肝、脾(胃)、肾及大肠；辨证多为肝郁脾虚、胃肠燥热、脾肾阳虚及脾胃虚弱等，或夹湿，或夹痰；多采用疏肝健脾、润肠泻热、温补脾肾、补益脾胃等治法。本病病程较长，其分型并不能截然分开，在治疗中应病证合参。