从病机谈瓜蒌薤白汤类方在临床的广泛应用

王宏伟

张仲景为东汉末年著名医学家，被后人尊称为医圣。他的医学著作《伤寒杂病论》对于推动后世医学的发展起了巨大的作用。他确立的辨证论治原则，不仅是中医临床的基本原则，也是中医的灵魂所在，更是后学者研习中医必备的经典著作。《伤寒杂病论》成书距今将近1700多年，曾经战乱散失，虽经西晋王叔和加以搜集整理，但后人仍仅看到《伤寒论》十卷。直到北宋时期，王洙在翰林院所存残旧书籍中得到《金匮玉函要略方》，后经林亿校订整理成《金匮要略方论》即今之《金匮要略》一书。仲景之书距今年代久远，本就文字深奥，经义互见深藏，又历经战乱，几经散佚，鲁鱼亥豕，错简缺节仍不可避免，虽经历代先贤注释整理，然今之业医者仍批阅不易，理会更难。已故伤寒学家李克绍先生说，读《伤寒论》得读白文，以避免先入为主，重要的是，要“读于虚字处”，要“读于无字处”。对于“读于虚字处”，尚可理解，但对“读于无字处”，这句话以前听说过，但如何操作却并不知晓。先生《伤寒解惑论》在“读于无字处和语法上的一些问题”一节中写道：“读于无字处，就是说要从原文的简略处下功夫，找问题。因为古人的著作，有时略去人所共知的一面，而只写人们所不知的一面；有时只写突出的一面，而略去普通的一面；有时只写其中的某一面，而那一面由读者自己去体会。”所以读仲景书，我们不仅要善于读，更要善于思考与总结。《孟子》中“尽信书，不如无书”也是教导我们读书不要拘泥于教材或迷信书本。

瓜蒌薤白汤类方是在临床上被广泛应用于治疗胸痹心痛病的常用有效方剂[1]。瓜蒌薤白汤类方原文主要治疗胸痹、心痛病，现在临床上主要用于治疗冠心病等疾病。但是随着近来阅读量与临床实践的增加，我发现瓜蒌薤白汤类方在临床上可以有更广泛的应用及良好的效果。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。平人无寒热，短气不足以息者，实也。胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。瓜蒌薤白白酒汤方：瓜蒌实一枚(捣)、薤白半斤、白酒七升，上三味，同煮，取二升，分温再服。胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。瓜蒌薤白半夏汤方：栝蒌实一枚(捣)、薤白三两、半夏半升、白酒一斗，上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。枳实薤白桂枝汤方：枳实四枚、厚朴四两、薤白半斤、桂枝一两、瓜蒌一枚(捣)，上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。”如何理解这段原文，以及瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤之间有无关联，临床如何应用呢？

我认为解决问题的关键在于抓住共性，这三个方子的共同点在于都用了薤白、瓜蒌[2]，都治疗胸痹、心痛病，并且有一个共同的病机——“阳微阴弦”，所以此三方属于瓜蒌薤白汤类方[3]。阳微阴弦现在解释为张仲景对胸痹病因病机的概括，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛。喻嘉言《医门法律》：“《金匮》论胸痹心痛之脉，当取太过不及，阳微阴弦，以太过之阴乘不及之阳，即胸痹心痛。然总因阳虚，故阴得乘之。阳本亲上，阳虚知邪中上焦。设阴脉不弦，则阳虽虚而阴不上干，为阴脉弦，故邪气厥逆而上，此与浊气在上则生嗔胀，同一病源也。胸痹有微甚不同，微者但通其上焦不足之阳，甚者必驱其下焦厥逆之阴。通胸中之阳，以薤白、白酒，或瓜蒌、半夏、桂枝、枳实、厚朴、干姜、白术、人参、甘草、茯苓、杏仁、橘皮，择用对病三四味，即成一方。”喻嘉言指出胸痹的病机是阳虚，治疗方法是“通胸中之阳”，而处方则可对病择药[4]。

吴仪洛《成方切用·治气门》：“天积气尔，地积形尔，人气以成形尔。惟气以成形，气聚则形存，气散则形亡……然必俟胸中大气一转，其久病驳劣之气始散，然则大气之关于病机若此，《金匮》独窥其微，举胸痹短气心痛，独发其义于一门，而治法以通胸中阳气为主。盖阳主开，阳盛则有开无塞尔。若胸中之阳不亏，可损其有余，则用枳术汤足矣。”这段话进一步指出治疗胸痹短气痛的关键点在于“通胸中阳气为主”，并且把治疗范围着重以气机病为主[5]。并在瓜蒌薤白白酒汤注释中进一步指出“此上焦膻中药也。喻嘉言曰：胸中阳气如离照当空，旷然无外，设地气一上，则窒塞有加……仲景微则用薤白、白酒以益其阳，甚则用附子、干姜以消其阴。”更加明确指出“益阳，消阴”为治疗此类疾病的取效之匙。这里需要指出，这里的“消阴”其实为“益阳”的另一种说话，只是有轻重之分，这一点可以在下文的医案举例中证明[6]。

既然抓住了瓜蒌薤白汤类方治疗疾病的关键病机，那么这类方剂在临床上是不是有更广泛的应用呢？通过大量的翻阅中医文献及自己在临床上不断的实践摸索，我发现瓜蒌薤白汤类方以其广泛的施用范围及显著的疗效又为我打开了一扇通往新世界的大门。现选取数则应用瓜蒌薤白汤类方治疗胸痹心痛病以外其他疾病的案例来证明。

《临证指南医案·脾胃》席 二三 脉右濡，脐上过寸有聚气横束，几年来食难用饱，每三四日一更衣。夫九窍失和，都属胃病，上脘部位为气分，清阳失司。仿仲景微通阳气为法。薤白、瓜蒌汁、半夏、姜汁、川桂枝、鲜菖蒲。此案列在脾胃门，但病机书“清阳失司”，案中明确写出“仿仲景微通阳气为法”，故采用瓜蒌薤白半夏汤为主方治疗。

《临证指南医案·脾胃》某 三二 脉濡自汗，口淡无味，胃阳惫矣。人参、淡附子、淡干姜、茯苓、南枣。此案明确指出病机为“胃阳惫矣”，故采用以淡附子、淡干姜为主方治疗“胃阳惫也”。此案与《成方切用》中记载“消阴”法如出一辙，从而证明了“消阴”是“益阳”的另一种说法。

《近代江南四家医案医话选·王仲奇医案》噎膈 盛 初诊 胃气翳滞，阳明失下行为顺之旨，胸脘痞闷难受，大便秘结难解，头重且眩，吞酸吐逆，食入呕出，脉弦，治以苦辛通降可也。薤白6 g，瓜蒌9 g，法半夏4.5 g，陈枳壳4.5 g，旋覆花6 g，沉香曲4.5 g，杜苏子6g ,泽兰9 g，桃仁6 g，红花2.4 g,茯苓9 g，白豆蔻3 g。此案中以瓜蒌薤白半夏汤为主方通阳降逆治疗噎膈病。

《近代江南四家医案医话选·王仲奇医案》呕吐 叶右 初诊 气机不行，胃逆失降，胸脘内痛应既胁背，呕恶酸苦，食亦呕吐，纳食甚少，大便常难，肠胃属腑，传化物而不藏，其气以下行为顺，脉濡弦。经来衍期，血随气行，冲海又阳明隶属，姑以通降可也。薤白6 g，法半夏4.5 g，淡干姜2.4 g，苏罗子6 g，全瓜蒌9 g，陈枳壳4.5 g，川黄连0.9 g，延胡索6 g,泽兰9 g,沉香曲4.5 g,旋覆花6 g,佛手柑4.5 g,炒五灵脂9 g。此案中以瓜蒌薤白半夏汤为主方通阳降逆治疗呕吐病。

《近代江南四家医案医话选·王仲奇医案》脘腹痛 徐右 肠急失舒，胃气翳滞，脘痛时愈时发，或有气瘕作梗，痛甚则腰膂作坠，大便秘结难解，脉濡弦，治以通调。薤白6 g，法半夏4.5 g,元胡索6 g,全瓜蒌9 g,陈枳壳4.5 g,佛手柑3 g,炒青皮4.5 g,泽兰9 g,苏罗子9 g,石菖蒲2.4 g,杏仁9 g,炒五灵脂9 g。此案中以瓜蒌薤白半夏汤通阳调气治疗脘腹痛。

《近代江南四家医案医话选·王仲奇医案》便秘 郑右 胃气翳滞，上焦不行，下脘不通，胸脘痞塞难受，大便秘结难解，头胀且眩，欲作呕恶，肢软无力，睡眠不安，脉濡滑而弦。腑气以通为用，治以通调。薤白6 g，法半夏4.5 g，佩兰9 g，杏仁9 g,全瓜蒌1.2 g,陈枳壳4.5 g,藿香4.5 g,玉苏子6 g,佛手柑3 g,茯苓9 g,陈大麦9 g,陈六神曲9 g。从此案中可以看出仍是用瓜蒌薤白半夏汤为主方以通阳调气治疗“胃气翳滞，上焦不行，下脘不通”的便秘病。

《中国百年百家名中医临床家丛书胡希恕·瓜蒌薤白治遗精疑》“诊余，胡老谈及自己的老师一事，上中学时，胡老曾患遗精病，王祥徵老师开了瓜蒌薤白加四逆散、山栀。服一剂即愈，至今百思不得其解。” 以前我对于这个医案也是充满疑惑，从瓜蒌薤白白酒汤及四逆散相关条文中反复求索也未能找到蛛丝马迹，甚至开始怀疑此案的真实性。直到最近找到瓜蒌薤白白酒汤类方治疗疾病的病机才恍然大悟。因为胡老此案系诊余所谈，四诊信息缺失，舌苔脉象均无所考，仅可从处方试以反推。《金匮翼·梦遗》“梦遗滑精，虽皆属火，而有心肾之异。动于心者，神摇于上，则精遗于下也。不必治肾，但清其心而梦自已。盖精之藏贮虽在肾，而精之主宰在心，是以少年伶俐之人，多有此病……”。胡老上中学时即被王祥徵先生看中，收入师门，日后更成为诸多门生中的佼佼者，由此可以看出胡老当为“少年伶俐之人”也。故此遗精病由方药反推病机当为思想过多，阳气郁滞，郁久化火，心火扰动于上，故遗精余下。从而用瓜蒌薤白通阳，四逆散疏郁，栀子清心火，方药切中病机，则遗精病一剂而愈。

在明晰了瓜蒌薤白汤类方的病机以后，结合先贤治疗各种疾病的医案，我对于此方也有了更深刻的体会，并在临床实践中取得了很好的疗效，现举例如下。

佟某，男，34岁，职员。2017年10月20日初诊。诉：因情志刺激后，闷闷不乐，近1周来自觉咽中如有物阻，与吞咽无影响，时有呃逆，胃口尚可，舌淡苔白，脉弦。查：扁桃体不大。诊断：梅核气。辨证：痰气交阻，治拟：化痰降气。薤白9 g,瓜蒌15 g,姜半夏12 g,姜厚朴9 g,紫苏梗15 g,茯苓15 g,生姜9 g,木香4 g,丁香4 g,醋青皮4 g，炒莱菔子15 g，颗粒剂7剂。2017年10月27日家属代诉，已愈。此病因情志刺激后，心情不畅，上焦气滞，故咽中如有物阻，以瓜蒌薤白半夏汤通阳调气，效如桴鼓。

唱某，女，77岁。2018年3月30日初诊。诉房颤、心功能不全病史多年。今春以来多次发作心慌。1个月内2次住院治疗。目前服用单硝酸异山梨酯、呋塞米、螺内酯、索他洛尔等药物。现仍心慌时作，发作时伴有呃逆，1周发作3～4次。纳平，夜寐欠安，多梦易醒，双下肢不肿。舌边尖红，苔黄腻滑，脉沉滑。诊断：心悸。辨证：胸阳不振，气滞血瘀。治拟：温振胸阳，行气活血。处方：全瓜蒌30 g，薤白9 g，姜半夏9 g，桂枝9 g，枳壳6 g，生黄芪18 g，党参12 g，茯苓30 g，茯神30 g，远志12 g，木香6 g，黄连6 g，丹参30 g，砂仁(后下)3 g，川芎9 g。颗粒剂7剂，加10 ml白酒煮沸服。2018年4月13日二诊，服药1周，诉心慌症状明显减轻，曾因牙痛引起房颤一次。又续服药5天，胃脘部不适感明显减轻，纳可，精神渐强，唯仍夜寐欠安。处方：上方去茯苓，加生龙齿30 g，颗粒剂14剂，加10 ml白酒煮沸服。此病因胸中阳虚，阴邪上干，故见心悸、呃逆时作，处以瓜蒌薤白白酒汤通胸中之阳气，处方切中病机，故取得良好的疗效。

以上历代名医分别应用瓜蒌薤白汤类方治疗了“脾胃、噎膈、呕吐、脘腹痛、便秘、遗精”病，我自己也在治疗梅核气、心悸病中有所实践体会。由此证明临床上应用瓜蒌薤白汤类方的关键点为抓住阳微阴弦的病机施以治疗。这样瓜蒌薤白汤类方可以广泛使用在临床上以阳微阴弦为病机的诸多疾病中，并且可以取得良好的疗效。