从肾论治非酒精性脂肪性肝病*

万 勇 林云华

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是遗传-环境-代谢应激相关因素导致的以肝细胞脂肪变性为主的临床病理综合征。当今在亚洲，NAFLD的发病率逐渐增高，发病年龄及人群分布持续扩大[1]，随着我国肥胖患病率的不断增加，以及2型糖尿病、血脂异常、高血压及相关代谢综合征的相续增多，NAFLD已经成为我国慢性肝病的首要病因[2]。中医药治疗NAFL有众多理论和实践研究，大多数从肝脾论治[3，4]，强调肾在NALF治疗中起关键作用的不多，明代李中梓在《医宗必读》中提出“乙癸同源，肾肝同治”，我们在临床实践中，运用肝肾同治的理论治疗NAFLD[5]，往往能取得满意的效果，现试就其机理做一更深入的阐述。

1 肝肾相关中医理论依据

1.1肝肾精血互生《素问·阴阳应象大论》曰:“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝”。阐述了肝肾之间的关系，是后期“肝肾同源”理论产生的主要依据。肾藏精、肝藏血，精气血相互转化，是中医基础理论之一。《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂”。血液在肝脏内储藏并疏布到全身，血液充盛即可滋养肾精，不断充实化生为精。而肝血的生化又依赖于肾中精气的气化，精血的相互滋生，即是肝肾相互滋生的生理关系。

1.2肝肾藏泄互用《格致余论·阳有余阴不足论》指出：“主闭藏者肾也；司疏泄者肝也”。肝主疏泄，肾司闭藏，一泄一藏，一开一合，两者对立互制、互根互用，其表现在肾之精气获得肝气的疏布，以发挥其生理功能，肾气的收藏又制约着肝气的疏泄，防止其疏发太过。在人体生理上常见于女子月经的按期藏泄。此外肝肾的藏泄作用还调节和控制着全身各脏腑与藏泄相关的各项功能，只有肝肾疏泄功能的协调统一，才能保持人体生理机能的各项功能正常。

1.3肝肾阴阳相滋相制《景岳全书》中说：“命门为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”。揭示了不仅肾水对肝木有滋养作用，肾阳亦可温煦肝阳，是肝脏各项功能的原动力，肝得肾阳温煦，则生机焕发，疏泄有度。而肾阳的气化又依赖于肝阳的温煦和疏泄功能，肝气温和，则五脏气化方能正常。此外，肾阴制约着肝阳，使肝阳升发不至太过。肝肾阴阳之间的平衡关系是人体机能协调的基础。

2 现代研究对NAFLD与肾关系的认识

现代研究认为，NAFLD的发病机制与生活方式、个体差异、肥胖、胰岛素抵抗、遗传与基因多态性、激素和细胞因子水平、肠道菌群生态失衡等相关[6]，个体的体质差异在NAFLD的发生发展中起着非常重要的作用。中医学认为，人体有多种体质的存在，正是体质的偏颇而导致好发某些疾病的倾向，与现代医学研究不谋而合。

NAFLD与慢性肾脏病在发病率、发病因素及发病机制间存在相互作用、相互影响。Targher等[7]报道，非酒精性脂肪肝患者中，慢性肾脏病的发病率较无脂肪肝患者显著升高,且是糖尿病1型患者视网膜病变的独立危险因素。 胰岛素抵抗是NAFLD发生的重要因素之一，有研究报道，胰岛素抵抗在慢性肾脏病发生、发展中也起到了重要作用，其可通过增加肾小球滤过率而造成肾损伤，使肾功能下降和增加基础肾脏病变的发生[8]。值得关注的是，通过对肾脏的治疗也可改善肝脏相关疾病，Orlic等[9]研究证实，在治疗慢性肾脏病的患者时，使用抑制肾素-血管紧张素系统的药物，对合并有非酒精性脂肪肝患者能明显改善肝脏脂肪变性及纤维化。进一步证实了中医肝肾相关理论的真实性。

3 NAFLD以肾虚为本

NAFLD患者临床多见乏力、口干苦，甚至头晕、胸闷，胁下或胀或痛、便溏或便秘、寐欠多梦等症状，临床多以气滞、痰湿、血瘀辨证，然我们是否可以在向前思索一下，患者的气滞、痰湿、血瘀是因何而来呢？肾乃先天之本，内居元阳、元阴，肝之疏泄、脾之运化无不依赖肾阳的温煦、肾阴的滋润。《素问·生气通天论》曰:“阳气者若天与日”“阳不胜其阴,则五脏争气，九窍不通”。若先天肾气虚弱或久病及肾，则五脏气化不及，其人必少气懒言，不爱运动，加之饮食不节，则肝失疏泄，脾失运化，而致气滞血瘀、痰浊内生。故“肥人”多以“痰湿”论治，而不知其本质为肾气虚也！

王雁翔等[10]，通过设定体质指数、肝功能、血脂、彩超等客观指标，收集症状、舌质等，采取多中心调查780例非酒精性脂肪肝患者，发现脾虚或脾肾亏虚者占82.95%，说明了肾虚在NAFLD起病中的重要地位。虽然NAFLD的病位在肝，但更需要关注肝、脾、肾等多个脏系间的相互关系，特别是肾气的充足与否，在NAFLD的辨证论治中有着重要意义。

肾为水脏，有“肾主五液”之说，固能化气行水，若肾气不足，则气化蒸腾功能障碍，水液运行不畅，痰浊渐生，聚于脾则脾运失职，症见腹胀、纳差，聚于肝则肝疏泄不调，症见头晕、胸闷，右胁胀满不适，聚于血脉则气血凝聚，脉络瘀阻，症见两胁疼痛，寐欠多梦等。正如清代名医罗东逸所言：“肾气充沛，气化正常，则不但真水有源，而且水浊得排，邪水得化；而如肾气不足，气化无权，则真水不生，客水不化，为痰为饮也。”

基于以上分析，故笔者认为NAFLD的病因病机在于因禀赋不足而又过食肥甘厚味，或劳逸失常、情志不调、久病体虚，肾气不足，致使肝失疏泄，脾不运化，水湿内停，痰浊瘀阻，痹阻肝络，积聚胁下而成。证属本虚标实，本虚多为肾气亏虚；标实则为气滞、痰湿、血瘀。

4 益肾为NAFLD治疗的根本大法

在NAFLD患者中，临床多以气滞、痰湿、血瘀之证的表象出现，而肾虚的实质常常被掩盖。早期根据表象辨证治疗虽可取得一定效果，但后期往往反复发作，无法根治。因此，对疾病本质的治疗才是解决问题的关键。在分型辨证之中，始终注重益肾的运用，使患者精力改善，更愿意加以日常活动和身体锻炼，能量消耗增加，往往能使NAFLD的治疗取得意想不到的疗效。

气滞之证，多见情致抑郁不舒、肝区隐痛不适、嗳气纳差、烦躁易怒。此乃情志不调或劳损过度，耗损气阴，水不涵木，肝失疏泄而致，治宜滋水涵木之法。清·石寿棠撰《医原》云：“肾中真阴之气,即因肾阳蒸运，上通于各脏腑之阴,阳助阴升,以养肝木,则木气敷荣,血充而气畅矣。”肝为风木之脏,体阴而用阳,通过滋补肾精,潜纳肝阳,使肾阴足、肝体自养,肝阴足、肝气自平,则疏泄功能复常。

痰湿之证，可见倦怠乏力、体胖而无力、咳嗽多痰、腹胀便溏。多因素体肾气不足或久病及肾，脾肾阳虚，运化失常，津液输布失调而化生痰浊，积聚于肝。治宜温肾健脾祛痰之法。清·陈士铎《石室秘录》云：“肥人多痰，乃气虚也，虚则气不能运行，故痰生之，则治痰焉可独治痰哉?必须补其气，而后兼消其痰为得耳。然而气之补法，又不可纯补脾胃之土，而当兼补命门之火，盖火能生土，而土自生气，气足而痰自消，不治痰正所以治痰也。”故痰湿的治疗宜以温化为法，通过温阳化气，可杜绝痰湿的生成。

血瘀之证，肌肤甲错、肝区疼痛固定、舌质紫暗或瘀斑瘀点、脉涩。清·王清任《医林改错》中指出:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。” 肾气亏虚,无力温煦、鼓动血液运行,血液必运行不畅而淤阻；且元气亏虚，精血不足，血少则脉道不充，血黏稠而易致瘀滞。故治宜益肾活血祛瘀之法。盖肾为水火之宅，内藏肾阳，乃一身阳气之根本，若肾阳隆盛，则能水火既济，心肾相交，血脉通畅而诸瘀皆消。

《素问》有云：“壮人无疾，虚则有之”。在NAFLD的发生、发展过程中均可发现肾阴阳不足的因素，故在辨证治疗中，注重益肾药的运用，标本兼治，方能体现中医辨证治疗整体观念。

5 讨论

肾与肝密切相关，肾虚是NAFLD的关键病机，气滞、痰湿、血瘀在脂肪肝的不同病理阶段均可出现，且相互交杂、转化，并随着病情的变化而发生改变。故临证应紧抓益肾培元大法，并贯彻于治疗始终。近年来，从肾论治脂肪肝已得到充分的临床疗效验证[5，11]。在NAFLD的辨证治疗过程中，还需要洞察疾病的本质，注重治病和防病相结合，因时、因地、因人制宜，才能取得满意的疗效。