王庆海从胆经论治冠心病经验

卢 西 王庆海 王广串 韩荣晓

王庆海，副主任中医师，出生于中医世家，自幼跟随父辈学习中国传统医学，毕业于河北医科大学研究生学院中西医结合专业，现悬壶沧州，于河北省沧州中西医结合医院出诊，同时任教于河北医科大学、华北理工大学、北京中医药大学东方学院，教授《伤寒论》《温病学》《黄帝内经》等科目，担任河北中医学院、华北理工大学中医内科学研究生导师和承德医学院针灸推拿学导师，多年来从事于中医临床工作，善于治疗各种心血管疾病，尤善于从足少阳胆经论治冠心病，现将其应用黄连温胆汤治疗冠心病的经验简介如下。

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指心脏的冠状动脉在各种原因下发生粥样硬化导致血管狭窄或阻塞，从而致使心肌细胞缺血、缺氧而引起的心脏病，一般俗称冠心病。2018年1月13日发布的《中国心血管病报告2017》数据显示，我国心血管疾病发病呈增长性趋势。目前心血管疾病仍是我国居民的首要死亡原因，达40%以上。报告显示我国心血管病患病人数达2.9亿，居民心血管病发病呈现出低龄化、低收入、中快速增长等特点[1]。冠心病属中医“胸痹病”，最早记载胸痹心痛病症状的《灵枢·五邪》中描述“邪在心，则病心痛”。汉代·张仲景在其著作《金匮要略》中正式提出“胸痹”的病名，且有详细的论述，总结出其 “阳微阴弦”的病机，辨此病属本虚标实，同时组方瓜蒌薤白白酒汤等方剂治疗。而后经历朝医家不断完善归纳，将此病分为虚实两方面，实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊；虚为气阴两伤、阳衰；亦可由本虚引发气滞血瘀、痰浊闭阻。温胆汤主方由半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、甘草组成，主治痰热内扰之证。王庆海副主任中医师认为：现在患者生活水平提高，营养过剩，发为肥胖，胖人多痰湿，痰瘀阻络，郁而化热，发为浊脂，痰浊上蒙，阻塞气机，发为胸痹。二者病机相似，故该方可用于部分冠心病治疗的基础方。

1 方剂溯源

温胆汤最早记载于王焘的《外台秘要》，而后南宋·陈言将此方化裁使用，记载于《三因极一病证方论》，原文云：“治胆虚寒，眩厥足痿，指不能摇，不能起，僵仆，目黄失精，虚劳烦扰，因惊胆慑，奔气在胸，喘满浮肿，不睡。”[2]论述的是治疗胆胃不和，痰湿郁而化热的证治。陈言之温胆汤方与王焘相比，减生姜之量，另入甘淡之茯苓和益胃之大枣，遂使此方温热之性稍减，但仍沿用“温胆”之名。罗东逸对于此化裁有“和即温也，温之者，实凉之也”的解释。

2 温胆汤药物分析

生半夏气味大辛，功善开泄气机，燥湿化浊。《神农本草经》云：“半夏主伤寒，寒热，心下坚，下气”。《药性赋》云：“半夏主于痰湿”。现代药理学研究表明：半夏中含有的总生物碱可以抑制小鼠毛细血管通透性改变的炎症，表明半夏中含有的生物碱有明显的抗炎作用[3]。竹茹味甘、微苦，性微寒，功擅清热化痰而无凉遏之弊。《本草新编》云：“入心、脾、肺、胃。逐上气咳喘，散阳明之邪热，亦退虚热烦燥不眠，专凉心经，尤祛风痉。”现代研究表明：竹茹的主要成分为竹茹多糖，竹茹多糖可以明显提升RAW 264.7 巨噬细胞吞噬中性红同时增加其生成 NO 的能力，NO对于血管舒张、缓解痉挛有重大作用[4]。半夏为君，竹茹为臣，两者合同，辛开苦降，方可令痰湿之邪消散，气机升降顺遂。

陈皮辛，温，归脾、肺经，功擅燥湿化痰，理气。《名医别录》中记载陈皮有“下气”之功。药理学研究陈皮中所含的橙皮苷，对血管的平滑肌具有缓解痉挛的作用。茯苓味淡性平，归心、脾、膀胱经，主要功用在于利水渗湿，为治痰要药，《世补斋医书》曰：“痰之本，水也，茯苓可以行水；痰之动，湿也，茯苓又可行湿。”现代医学认为茯苓中主要含有茯苓多糖，李侠等[5]认为茯苓多糖对实验大鼠的心肌肥厚起到抑制作用，从而使心肌血流动力学趋于稳定，同时增强心肌收缩功能、增加每搏输出量。枳实味苦微酸，性温，归肺、胃、大肠经，专擅破痰消积。东汉·张仲景的《金匮要略》中就有关于枳实薤白桂枝汤治疗胸阳不振、痰浊阻于胸中的胸痹的记载。现代研究表明：枳实中含有辛弗林N-甲基酪胺，研究表明两者有升压、强心、利尿和增加心脏血管血流量的作用[6]。生姜、大枣、炙甘草益气调中，为仲景顾护脾胃之气常用组合。

3 典型病案

金某，男，43岁，发作性胸闷胸痛3年，再发2天。

患者3年前情绪激动后突发胸骨后及心前区憋闷疼痛，并向左肩放射，伴咽部紧缩感，疼痛性质为压迫式闷痛，伴心慌、气短、乏力，活动后为著，持续约20分钟，舌下含服硝酸甘油可缓解，无头晕、头痛、视物旋转，无恶心、呕吐，自服麝香保心丸后效果不佳，于2014年12月19日就诊于河北省沧州中西医结合医院，血压：168/94 mmHg；心电图提示：窦性心律，II、III、aVF、V4-V6导联压低约0.05 mV；心脏彩超提示：左室舒张功能减低；其他检查：cTnI：0.05 ng/ml，MYO:11.9 ng/ml，CK-MB:0.05 ng/ml，TC:6.96 mmol/L，TG:3.68 mmol/L，HDL:1.12 mmol/L，LDL:3.76 mmol/L;予以保护心肌，改善循环，抗血小板，降脂，降压治疗后好转出院，出院后规律口服药物。2天前上述症状再发，持续时间延长至约30分钟，服药后可减轻，不缓解，轻度体力活动可诱发，就诊于门诊，证见：精神差，饮食尚可，睡眠较差，胸闷，心慌，气短，乏力，喉中痰多，咯吐微黄色黏痰，体型倦怠，小便微黄，大便干，舌体胖大，舌色暗红，苔黄腻，脉弦滑。王庆海副主任医师诊为胸痹，辨证为痰浊闭阻，郁而化热。治宜清化痰热，活血宣痹。方用温胆汤合瓜蒌薤白半夏汤加减，具体方药如下：清半夏12 g，竹茹15 g，瓜蒌30 g，薤白12 g，枳实15 g，陈皮12 g，茯苓15 g，黄连6 g，石菖蒲12 g，牡丹皮30 g，丹参30 g，炙甘草5 g，生姜5片，大枣2枚，7 剂，每日 1 剂，水煎服。

二诊：患者胸痛感基本消失，咯痰减少，仍有不时胸闷，气短、乏力较前轻微改善，二便可，舌质红，苔白腻，脉弦细。辨证为痰湿内阻，心气不足，上方去牡丹皮，丹参减为10 g，加炒白术10 g，人参10 g，黄芪15 g，7 剂，每日 1 剂，水煎服。

三诊：患者胸闷感基本消失，气短、乏力基本改善，饮食正常，多梦易醒，可从事一般工作，上方去枳实，加厚朴10 g，酸枣仁10 g，7 剂，每日 1 剂，水煎服。随后以上方为基础，稍事加减，巩固疗效。

按：王庆海副主任医师云：冠心病不稳定型心绞痛多以胸痛、胸闷，气短、乏力为主要症状就诊，属中医“胸痹、心痛”范畴。在瘀血阻络的病机上，多有痰浊的影响，只是痰浊的多少不同，痰浊贯穿于胸痹心痛的全过程，因此，在治疗“胸痹、心痛”专用活血药物的同时，根据痰浊的多少加用祛痰之品，常有奇效。胆经属木，“木曰曲直”，喜调达，胆为“奇恒之腑”“中正之官”，可通达阴阳。《黄帝内经》云：“凡十一脏取决于胆也”，就强调了胆在十二脏腑生理功能和相互关系中的重要作用。《血证论》云：“木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”[7]。胸痹心痛病位主要在心，心属火，胆属木，木生火，火为木之子，最常见的病机就是“母病及子”。脾为生痰之源，胆属木，脾属土，木克土，胆经瘀滞而至中土不输，化生痰湿，郁而化热，因此胆经之病多以痰热为主，清热化痰为首选之法。本病方用温胆汤为主方，合用瓜蒌薤白半夏汤，另加活血之药物，只因痰热为重，瘀血为轻。

4 讨论

王庆海副主任中医师认为应用温胆汤治疗胸痹应注意以下几点：1)注意辨证，当属痰浊闭阻，郁而化热为效，化痰泄浊同时配以清热之法，同时不可忽视本病之主要病机，加用活血之法。2)分清主次，痰浊与瘀血多同时并见，清热泄浊和活血化瘀要根据病情灵活应用，有所侧重，要兼顾多病机致病。3)顾护中气，清热化痰活血药物多伤及胃气，在潜方用药同时注意胃气的恢复，脾胃乃气血化生之源，水谷之精气通过脾胃化生为营卫之气和宗气，营气可化生血液滋养心脉，宗气中贯心脉、下资元气，使心脉畅通，胸痹得除。