赵学印教授超大剂量有毒中药的临床应用

李桂勇 王赫燕 武 艺 曹永仓 赵学印※

赵学印教授是泰安市中医医院副院长，肝病治疗中心主任，主任医师、泰山医学家，全国第四批、第五批老中医药专家学术继承人指导老师，中国医师协会中西医结合肝病专家委员会副主任委员，中国民族医药学会肝病分会副会长，中华中医药学会肝胆病分会常务委员，山东省中西医结合学会肝病委员会主任委员，山东省中医药学会肝病委员会副主任委员。擅长大剂量应用有毒中药治疗急慢性重型肝炎、肝功能衰竭、肝癌等危重疑难杂症，补充并完善了肝气虚、肝阳虚的理法方药，创新研制肝病子母膏、脐火疗法等特色疗法，倡导“针、灸、贴、药”并用治疗疾病。

1 有毒中药大剂量用药

中药在辨证准确的前提下常规剂量治疗效果不好时该怎么办？急、危重、疑难病症如何治疗？在辨证正确的前提下是否敢于超常规用药？敢于创新？敢于破除传统的理论、常规的治法方药，大胆试用新方法、新药量。超大剂量用药就是一种创新的思维方式。

有毒中药超大剂量用药的概念：该药的中药处方剂量超过了权威规定的上线范围。权威规定剂量是指《中华人民共和国药典》(以下简称《药典》)、统编教科书《中药学》和《中药大辞典·中药部分》规定的药物剂量，权威规定剂量与最大有效量之间有一个阈值，在这个阈值的剂量就是超大剂量，这是药物发挥作用的重要区间，很有必要进行深入研究，但由于历史的原因，人们对大剂量用药认识不足，大剂量用药未能广泛的在临床应用，按照《药典》的药量开药，约定成俗，不敢越雷池半步，导致临床疗效不高，严重影响了中医的发展。有一种说法是中医不传之秘在剂量，著名医家岳美中：“中医治病的巧处在分量上”。方剂除组成成分外，剂量比例是个不传的秘密，如小承气汤、厚朴三物汤药物组成相同，只是剂量不同。小承气汤：大黄四两、厚朴二两、枳实三枚。厚朴三物汤：大黄四两、厚朴八两、枳实五枚。药量是决定临床疗效的关键[1]。用药量不足严重影响临床疗效：柴胡在《伤寒论》中可用至125 g，《药典》是3～9 g，有14倍之多；吴茱萸在《伤寒论》中可用至70 g，《药典》1.5～4.5 g，有15倍之多；细辛在《伤寒论》中可用至47 g，《药典》1～3 g，有15倍之多；即使辨证很准，但药物用量不足，难以取得好的疗效。岳美中：“于用量上，主药有用至八钱者(大、小柴胡汤中的柴胡)”[2]。

1.1 重用附子赵学印教授善于重用附片治肝病，他认为附片温全身之阳，故能温肝阳。肝硬化腹水阳虚多见，“水为阴邪，非阳不化”，温阳莫若桂附。附片最有用，亦最难用；“最有用”——附片适应证广泛而疗效确切，“最难用”——附片有毒，会中毒，出现毒副反应。在肝病中，肝病多实少虚，多热少寒，有泻无补，虚则阴虚血虚，少有气虚阳虚，益气补阳机会很少，所以附片作为一味补阳药，在以往肝病中很少应用，加之附片有毒，诸医很少用之。赵学印教授认为附片温阳而不助热，他认为附片生少火而不助壮火，温阳气而不助热邪，扶正气而不助邪气，是一味助正不恋邪、扶正以祛邪的佳品，反佐清热药，可使清热不伤阳，助阳且能化湿，驱邪更有力。他治疗湿热型的肝炎用甘露消毒丹，茵陈蒿汤，三仁汤加附片，每加10～30 g不等，增效减副，他认为单用附片并不上火，附片“助火而生津，温阳不伤阴，能鼓舞正气，治病赛黄金。附片剂量：《药典》和《中药学》规定剂量3～15 g，按一两等于15.625 g，一枚约等于20 g，《伤寒论》《金匮要略》一般用一枚至三两，《千金方》最多用七枚，约140 g，《药典》最高量约等于经典最低量，经典最高量约是《药典》最高量的10倍。附子的急性毒性实验结果：21.35～45.71 g/kg，换算成人临床用量为240.31 g/d。研究证实附片功效在一定剂量范围内存在量效关系, 实验结果提示附片安全剂量范围为5.56～44.44 g/d。附片的安全用量是44 g/d以下，中毒反应在240 g/d以上。附片用量44～240 g/d是治病的剂量。赵学印教授自拟温肝化气汤(方中炮附片60～100 g)主治：阳虚、气虚型慢性肝病、肝源性糖尿病及各类糖尿病以及其并发症。他认为糖尿病多为“气化失常”，主张糖尿病从肝论治，提出“肝主气化论”。赵学印教授自拟温阳通络方(方中炮附片100～120 g)主治肝硬化腹水，证见腹胀满，腹壁青筋暴露，口不渴或渴喜热饮，尿少，舌淡紫苔薄白，脉沉弱或弦细。

1.1.1 温阳法治疗溃疡性结肠炎梁某某，男，33岁。2015年4月21日一诊，腹泻8年，诊为溃疡性结肠炎，多方治疗，反复不愈，喜热饮，怕凉食，肠鸣漉漉，舌淡苔白厚，脉沉、缓。辨证为肝肾阳虚，以温补肝肾，固肠止泻之四逆汤合四神丸加减治疗，整方如下：炮附片90 g，吴茱萸45 g，补骨脂30 g，肉豆寇30 g，五味子30 g，干姜30 g，炙甘草30 g，肉桂10 g，山药30 g，清半夏15 g，炒苍术15 g。4月27日二诊，好转，附片加至120 g。继服9剂。5月6日三诊，怕凉，附片加至135 g，加川牛膝30 g。继服9剂。5月14日四诊，偶有腹泻，附片加至150 g，继服13剂。5月27日五诊，大便正常，时肠鸣，附片加至200 g，加炒白术30 g，继服5剂。6月1日六诊，效佳，继服10剂。6月11日七诊，大便二日一次，能进凉食，偶有肠鸣，附片加至240 g，继服7剂。8年顽疾经治疗近2个月痊愈。

1.1.2 吴茱萸汤治疗慢性胃炎患者梁某某，女，24岁，长沙读研学生，新泰市楼德西村人。2014年12月3日，初诊，进食后恶心4个月余。饥不欲食，胃中泛酸，喜进凉食，腹有热感，面黄肌瘦，舌尖红苔薄白，脉虚弱。曾赴长沙、武汉、济南等地诊治，均无效果。诊断：胃痞(胃热气逆)慢性胃炎。治法：清胃降逆，处方：旋覆代赭汤加大黄、枳实。12月6日二诊，大便日行2次，腹热减轻，胃脘隐痛，恶心不减，舌红苔薄黄。据“呕不止，心下急，郁郁微烦者，大柴胡汤主之。”与大柴胡汤原方3剂。12月9日三诊，尚恶心，但欲寐，口不渴，苔薄黄，脉沉、弦。继服吴茱萸汤原方(吴茱萸30 g，人参20 g，生姜45 g，大枣20 g)3剂。12月12日四诊，恶心基本消除，体力增，口渴，病人高兴，原方加量(吴茱萸45 g，人参30 g，生姜60 g)继服15剂，痊愈。

1.2 重用半夏仲景手下的半夏，均未加炮制，生半夏水洗，小柴胡汤、半夏泻心汤等用半升(42 g)，小半夏汤、半夏厚朴汤等用一升(84 g)，大半夏汤用二升(168 g)[3]。赵学印教授善用生半夏治疗肝癌，生半夏可用至160 g。他认为半夏治病：30 g有效，60 g增效，120 g效佳，160 g效奇。半夏秫米汤是《黄帝内经》治失眠的方子。半夏厚朴汤加附片治慢性咽炎，半夏用90 g效果佳。半夏泻心汤治疗胃肠病，60 g以上。小半夏汤加竹茹止呕吐中生半夏用至120 g。他认为生半夏水煎后与制半夏相比毒性相当而疗效更好，半夏有毒是指生半夏直接用，实验证明半夏的毒素不溶于水，但能被加热破坏，水煎半小时以上即消除了毒性，生半夏水煎就是最好的用法，制半夏经过加工后，有效成分丢失很多，疗效反而不好，简直成了“药渣”，大力提倡应用生半夏水煎。

1.3 重用细辛疗沉疴《药典》用量：细辛1～3 g，“细辛，味辛性温，主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。”细辛的毒性研究：细辛的有效成分主要为甲基丁香酚，不容易挥发，毒性成分为黄樟醚，容易挥发，细辛散剂毒性较大，不可超过3 g，细辛水煎剂毒性很小，煎煮30 min后黄樟醚仅存不到2%。

2 有毒中药大剂量应用方法

如何超大剂量用药呢？赵学印教授认为首先要学好经典，尤其是《伤寒论》《金匮要略》，掌握经典方剂中药物的用量，再者要学习历代医家的经验，更要注重近代实验，甚至自己亲身试药，可从常用量逐步增加。在辨证准确的前提下，用药精当，严格炮制、制剂规范，注意药物相互作用，巧妙运用配伍技巧，明确药物毒性，掌握解救措施[4]。

超大剂量用药的训练过程：首先想用：疗效不理想时，临床遇到困惑；第二敢用：在充分研究基础上，开始应用；第三能用：寻找一切应用的机会；第四会用：从应用中找出规律，练出慧眼；第五巧用：经过慎密的临床和实验研究，做到精准和巧妙。要有风险意识，冒险精神，科学严谨，不断创新，敢于承担，勇于献身。经过锤炼，治不好的治好了、不敢用的敢用了——艺高人胆大，功到自然成，超大剂量是个宝，疑难疾病疗效好[5]。