真武汤加减治疗糖尿病肾性水肿浅析

梁远征

糖尿病肾病是由糖尿病发展而来,糖尿病肾病作为糖尿病较为严重的心脑肾三大并发症之一,直接影响着糖尿病的预后。糖尿病肾病(DN)是糖尿病常见的周围血管病变并发症。糖尿病肾病临床上可分为5期，水肿多出现在Ⅳ期和Ⅴ期中，水肿的同时常常伴有蛋白尿和高血压。糖尿病肾病是患者处于高血糖状态导致肾损害，不同于其他原发性肾脏疾病，糖尿病肾病属于中医学“消渴”“水肿”“关格”“虚劳”等范畴[1]，在治疗糖尿病肾病水肿的过程中，调整阴阳、气血平衡，扶正祛邪利水是糖尿病肾病水肿的根本治则。糖尿病肾病典型症状除口干、多饮之外，并有腰膝酸软、尿频、尿浊、黏腻、水肿等，消渴之为病本，《实用中医内科学》: “五脏之伤，穷必及肾，消渴日久，肾气虚衰，不能蒸化水液，水液潴留，故演变成水肿。”故说消渴后期气虚血瘀乃糖尿病肾病水肿之根。

1 病因病机

糖尿病肾病的病机主要是阴津亏耗,肾元虚损,肝肾阴虚,日久气阴两伤,阴损及阳,阴阳两伤,脾肾亏虚,加之痰浊瘀血阻滞而成。后期其主要表现为水肿，张介宾说:“凡水肿等证,乃肺、脾、肾相干之病,盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其制在脾。”“标,末也,本,原也”。又云:“病之先受者为本,病之后变者为标。”本篇所言水病“其本在肾,其末在肺”之“本、末”二字亦含有此意。

阳虚水停可致瘀血,瘀血也可导致或加重水停。故可见消渴水肿和瘀血关系密切，水湿同源，水血互累，湿瘀既是病理的产物又是致病的因素。《素问·调经论》云：“瘀血不去,其水乃成。”张仲景在《金匮要略》中就有论述:“血不利则为水”“病者如热状,烦满,口干燥而渴,其脉反无热,此为阴状,是瘀血也,当下之”。唐容川《血证论》曰:“瘀血在里,则口渴。所以然者,血与气本不相离,内有瘀血,故气不得通,不能载水津上升,是以发渴,名曰血渴。瘀血去则不渴矣”。所言之 “瘀血化水，并发水肿”“病血者，未尝不病水; 病水者，亦未尝不病血也”“瘀血流注亦发水肿,乃血变水之证”。这些论述都说明了瘀血与消渴有密切关系，也说明古人已对瘀血导致水肿有充分认识,为活血化瘀治疗水肿提供了理论根据。

糖尿病肾病本虚标实，虚实要审视,既有脏腑功能不足的本虚，更有痰、浊、瘀的标实，“湿”“瘀”“毒”是贯穿始终的病理因素，治疗原则当标本兼顾；消渴水肿后期，脏腑诸虚渐重，肾脏脉损络瘀，湿毒停滞经络，补虚的基础上，佐以活血化瘀利湿之法[2]。

2 辨证分析

《素问·至真要大论》曰:“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。”《症因脉治》:“饮主乎水,寒多热少;痰主乎火,寒少热多”。脾肾阳虚，气化无力，则水湿停聚，发为水肿。《伤寒论》原文316条：“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便不利,或下利,或呕者,真武汤主之”。水悸是阳气虚衰、水停严重之候,正如《金匮要略》记载:“食少饮多,水停心下,甚者则悸”。正如《重订严氏济生方·水肿门》所云:“水肿为病，皆由真阳怯少……肾水不流……下为足膝肤肿，面浮腹胀，小便不利。”

3 治则治法

凡水病日久,必累及肾，故治疗上结合治肾者。盖肾为水火之宅,一身阴阳的根本,能资脾阳以运化水津,鼓午卫气以固护肌表,助膀肤气化以升清降浊等,故治肾即所以温脾、固表、利尿。《素问·汤液醪醴论》中,治疗水病要“开鬼门,洁净府”,所谓“开鬼门”即发汗,使水邪宣散于表;所谓“洁净府”即利小便,使水邪下出而为尿。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》亦云:“诸有水者,腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈。”真武汤温补脾肾之阳气,化浊利水,适合糖尿病肾病脾肾阳气衰败,水湿内聚之正虚邪实、虚实夹杂的主要病机。

4 方药配伍

真武汤证为阳虚水泛证，真武汤是扶阳利水的代表方。真武汤中附子温振肾阳、以散寒水；芍药活血脉、利小便、敛阴和营血,亦兼制附子刚燥太过之性，同时防白术、茯苓祛湿伤阴之弊,益阴以和阳,可使阳药更好地发挥作用。白术健脾燥湿利水,使水有所制;茯苓淡渗利水,导水下行,茯苓、泽泻益气健脾利湿,脾气健则运化功能复常,水湿得以正常分布。生姜温中、宣散水气,二者使水有出路,内外分消,全方相伍，共奏温肾健脾、化饮利水之效。全方共奏攻补兼施、标本兼治的特点。

程益春[3]认为气阴两虚是消渴后期发展的必然结果，故早使用温阳药以达“治未病”之效，多选熟附子、肉桂等药，用附子温补肾中元阳,使水有所主，引附子入阴散寒,肉桂温肾阳,肾阳充足则其开阖之功自盛,小便利则水肿消。体现了“善补阳者,必于阴中求阳,阳得阴助,则生化无穷”的配伍原则。同时治以活血化瘀，推陈致新，药用桃仁、红花、王不留行、地龙、三七、泽兰、川芎等。王不留行善于通利血脉,行而不住,走而不守,且有利尿作用,故有活血利尿消肿之功。诸药共奏寒温并用、消补兼施、上下分消之功,则水湿自消。

5 解析

现代医学治疗糖尿病肾病水肿，首先是在控制血糖的基础上,严格限制水、钠的摄入,采用利尿剂的联合应用袢利尿剂、噻嗪类和保钾利尿剂,避免电解质紊乱。临床多以呋塞米、螺内酯联用，通过使肾脏髓袢升支厚壁段、远曲小管和集合管对氯化钠、水的重吸收均被阻断,减少低钾血症的发生，既能预防继发性醛固酮增多导致的水钠潴留,也能增强利尿疗效。其次是抗凝血、改善微血管循环，糖尿病肾病患者常呈高凝状态，多并发纤溶功能障碍,糖尿病肾病低蛋白血症可刺激血栓素的生成,加速血栓形成,从而降低肾脏血流量,损害肾小球细胞和基底膜细胞,进而影响肾小球滤过性,加重水肿的发生率[9]。临床多采用低分子肝素、前列地尔、胰激肽原酶等药物，起到抗凝血酶和抗

血小板凝集的作用,降低血黏度,同时改善微循环,增加肾脏血流量,降低补体活性、避免新月体形成,利尿消肿,保护肾脏功能。

6 讨论

真武汤中温阳、健脾、祛湿与活血化瘀法并用,温阳药效力峻猛,祛湿药效力平和,意在温肾助阳以化气行水。辨证需辨标、本、缓、急,本病辨证当属脾肾亏虚,痰浊阻滞，瘀阻脉络之证。脾虚则运化失司使水湿停蓄;肾主开阖,肾阳虚则水液温化无源,开阖失司则小便不利,从而浊不得泄，阻于血脉,水瘀互结,血脉通行不利，故见水肿。故宜治以寒温并用、消补兼施之法,健脾暖肾,散瘀利水。真武汤在温阳利水的基础上，佐以活血化瘀之品,以达血行则水行的目的。故对糖尿病肾病、尿毒症的病人有明显利水消肿作用,同时还可改善氮质血症,纠正酸中毒,恢复肾功能[4，5]。由此可见,在糖尿病肾病整个病程中，水肿贯穿其始终，在治疗水肿时,适当辅以活血化瘀是必要的。糖尿病肾病水肿的微循环障碍，血管病变，水液潴留与中医的血流不畅，脉络瘀阻，水泛肌肤是一致的[6]。从瘀论治，活血利水也就成为治疗糖尿病肾病水肿的基本大法[7，8]。