程方教授运用经方治疗咽喉科杂病经验撷要*

林燕飞 李迎春

程方教授现年82岁，1965年毕业于广州中医药大学，该校是国家首批设立的四大高等中医院校之一，而程方教授是该校第一批培养的六年制本科中医学学生，涉足杏林已经一甲子，勤求古训，博采众长。程教授经常告诫学生，中医注重整体观念，不宜过分强调分科，用药方面强调经方。程老认为经方历史悠久，源远流长，只要临床辨证准确，用之效若桴鼓。程老临床常以伤寒温病之经方治疗临床各科疑难杂症，每获佳效。现谨略举少许程老运用古方治疗咽喉科疑难杂症之经验，以资共勉。

1 苇茎汤

苇茎汤出自《外台秘要》引《古今录验方》，方由苇茎、薏苡仁、瓜瓣(冬瓜子)、桃仁组成，经方《金匮要略论注》卷七曰：“此治肺痈之阳剂也。盖咳而有微热，是邪在阳分也。烦满则夹湿也，至胸中甲错，是内之形体为病……用胸上之气血两病也”。现代常主治各急慢性支气管、大叶性肺炎、肺脓肿、百日咳等以肺热壅盛为主证者[1，2]。

程老认为该方证为肺经热盛且素有瘀血，耳鼻咽喉科常见的病证有各种慢性咽喉炎急性发作。该证型多因外感风热或感风寒郁而化热，循经犯肺，或食辛辣炙煿之品后致脾胃湿热，母病及子致肺经郁热，郁热炼津为痰，循经上犯咽喉；同时肺主治节，通调百脉，治节失常则瘀血内结，瘀热互结于肺，肺失清肃，上壅咽喉致咽喉肿痛或声嘶，咳嗽，痰多色浊，或咽异物感，可伴发热、恶寒、头痛、胸痛等，局部检查见咽喉黏膜充血、肿胀，声带充血，黏膜下出血，常有黄浊分泌物附着，程老经常用该方治疗这一类疾病，获效甚佳，现举一例如下。

2014年3月6日，吴某某，女，38岁，患者因声嘶20余日就诊，外院喉镜诊断考虑为双声带白斑，建议其手术治疗，但患者畏惧手术而未入院。叔公仔细追问患者病史，发现患者为职业用嗓者，平素言语较多，素来言语不留意便有声嘶，此次发作缘外感后未加调摄，又食辛辣之品而出现声嘶，讲话费力，咳嗽，痰多，黄白色，经抗生素及激素治疗后无好转，近日诸症加重，声嘶近乎耳语声，自觉呼吸不畅，咽干，无咽痛，无咽痒，全身烦热，二便调。电子鼻咽喉镜检查可见咽喉腔黏膜充血、稍肿胀，双声带前中三分之一处可见白色斑片状物，清嗓后仍存在，声门闭合欠佳。舌暗红，苔白，脉滑，诊为喉喑，证属瘀热互结，肺失宣降，病机缘为患者为职业用嗓者，平素偶有声嘶，素有瘀血互结于喉，失于调理，加之此次外感热毒未清，犯于肺，致瘀热互结于肺，肺失清肃，上犯咽喉，治宜清肺化痰，逐瘀利咽兼清风热。予以苇茎汤合六味汤加减：苇根15 g，桃仁10 g，冬瓜子15 g，薏苡仁30 g，苦杏仁10 g，木蝴蝶10 g，茯苓15 g，炒僵蚕10 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，桔梗10 g，甘草6 g。苇茎汤中苇茎甘寒轻浮，善清肺热，为方中君药；冬瓜子清热化痰，利湿排脓，薏苡仁甘淡微寒，上清肺热排脓，下利肠胃渗湿，二药合用清肺逐痰，同为臣药；桃仁活血化瘀，四药共用药性平和，具有清热化痰，逐瘀排脓之效。六味汤出自《喉科掌指》，是治疗风热咽喉疾病首选方，由防风、荆芥、桔梗、薄荷、僵蚕、甘草六味药组成，荆防二味疏风清热，解痛；桔梗、薄荷清热解毒，宣肺疏肝；僵蚕祛风解痉，化痰散结；甘草补脾润肺，解毒和药。合而为伍，具疏风解表，清热解毒，宣肺化痰，止痛解痉之功。患者以此方服用用7剂，声嘶逐渐好转，至一周时查房，患者自觉声嘶大好，无呼吸不畅感，稍许咽异物感，微咳嗽，有痰，电子喉镜检查双侧声带病变较前明显好转，白斑范围减小，双声带红肿减轻，遂要求出院，带前方15剂出院，3月28日复诊，已无声嘶，稍异物感，偶有咽干，无全身烦热，无咳嗽，无痰，呼吸顺畅，电子喉镜检查提示咽喉部正常，声带病变消失。续前方7剂调理而愈。

2 泻心汤

泻心汤源于仲景《伤寒论》，列于“太阳病篇”，原主治表证误下，胃气受伤，升降失常，寒热互结于胃脘所致的“心下痞”。程老常说咽者嚥也，属地气；喉者，候也，属天气。咽喉为胃、肺系上部，胃和咽喉疾病在解剖、生理及病理上互相影响，一荣俱荣，一衰俱衰。故对于胃不和引起的咽喉不适，导师认为病之根本在胃，予和胃降气，利咽开音能获得满意的疗效。泻心汤分五型：半夏泻心汤，适用于咽异感症，晨起恶心呕吐兼心下痞者,伴或不伴下利，原治小柴胡汤证误下后，损伤中阳，外邪乘机而入，寒热互结于胃脘，气不能升降，热邪夹饮，受此病机影响患者常感咽部异物感，梗梗不利，恶心呕吐，晨起气弱故为甚，方中黄连、黄芩苦寒降泄除其热，干姜、半夏辛温开结散其寒，参、草、枣甘温益气补其虚[3，4]。诸药相配，寒热并用，辛开苦降，补气和中，自然邪去正复，气得升降。甘草泻心汤为半夏泻心汤加炙甘草一两而成，伤寒论适宜证为伤寒或中风，本应汗解，而误下之，虚其胃肠，表邪乘虚而入，客于心下，因而成痞[1]。程老认为凡痞之形成，均易影响咽喉部气机升降出入，故甘草泻心汤适宜证为胃中虚，客气上逆，临床常用于咽异物感，心下痞满，干呕心烦不安，此心烦非热非瘀而致。方中甘草、大枣温中补虚，须重用，甘草常用量为20 g，半夏降逆利咽止呕，黄连、黄芩苦寒泻阳陷之虚热以除烦，干姜辛热，散痞。诸药相配，补益中气，降逆利咽，消痞除烦。咽喉杂病常用泻心汤为此两种，另有附子泻心汤、生姜泻心汤、大黄黄连泻心汤依据临证不同择其使用。举一例如下。

患者李某，女，40岁，2016年11月5日初诊，咽部异物感，梗阻不利1年余，1年前因外感后发病，发病以来病情时好时坏，饮食无碍，咽干，不欲饮，痰黏感，每欲吐出淡白痰涎后咽部方舒适，胸下至咽部时有灼热感，心烦不适，纳差，眠可，二便调。经量偏少，经期正常。舌淡苔薄腻，脉细弦。专科检查：咽部淡红，双扁桃体1度大，咽侧索稍充血，咽红壁淋巴滤泡增生。电子喉镜示：双披裂充血，红斑，余未见明显异常，胃食管返流病史。程老认为本病属“喉痹”范畴，病机为脾胃虚弱，水饮停中焦胃脘，气机升降失常，治宜和胃降逆，化痰利咽，选半夏泻心汤加减，处方如下：半夏10 g，黄连5 g，黄芩10 g，党参30 g，大枣15 g，甘草6 g，干姜10 g，紫苏梗15 g，厚朴10 g，云茯苓15 g，7剂，水煎服，日1剂。2016年11月12日复诊，患者诉咽部痰黏感减轻，仍有梗阻感，烧灼感略减，余症同前，舌质淡，苔薄白，脉弦细。专科检查如前。守上方去厚朴加怀山药30 g，14剂。2016年11月26日复诊，患者说服第7剂时症大减，咽异物感持续减轻，只是食寒凉时加重，觉乏力，烧灼感大减，纳佳。二便调，舌质淡红，苔薄，脉细弦。后患者要出国不方便服用中药，遂嘱以补中益气丸调理善后。

总之，程老在60余年的医疗工作中，非常重视经方的学习与应用，也经常教诲我们，中医学博大精深，我们应该继承并发扬古代医家通过数千年积累的宝贵经验，只有认真切实回归经典，理解经方的方、证、义，才能将中医的传统与精髓发扬光大。